公益性视阈下的公立医院共同治理研究

发布时间：2018-11-17 11:48

【摘要】：健康保障是公民享有的基本生存权利,公立医院作为医疗卫生供给的主导,在维护公众健康和提供医疗卫生服务方面发挥着关键作用。随着计划经济向市场经济体制的转变,医疗卫生政策也在不断的调整,公立医院与公众的利益冲突日益加剧,公立医院应有的公益性在日益淡化,“看病难”和“看病贵”问题日益凸显。本文的第一章在分析医疗卫生事业发展背景的基础上,提出的研究问题是如何构建一个适宜的治理模式来实现公立医院的公益性。研究的理论意义在于发展和完善来利益相关者理论,拓展了公立医院治理理论,并深化了共同治理理论；现实意义在于促进公立医院的公益性回归,为公立医院改革实践提供理论指导,并拓展了共同治理理论的应用领域。对国内外医院治理研究现状进行了综述,并分析了研究的不足,已有研究主要是对公立医院的组织特殊性及公益性价值目标定位不够明确,没有采取系统的全面的方式来建立适宜的治理模式。本研究遵循提出问题、分析问题和解决问题的研究思路,提出了具体的研究结构框架和主要内容,分析了研究的难点,提出了本研究的创新和研究方法。为方便研究的开展,对本研究涉及到的公立医院、利益相关者、公益性、治理模式、共同治理等关键概念进行了界定。任何研究都需要有理论基石,由于公立医院治理涉及到行政管理学、经济学、政治学等众多方面和领域,为夯实本研究的基础,本文第二章从跨学科的角度研究公立医院的治理,分别以善治理论、博弈理论、公共产品理论、利益相关者理论、公地悲剧理论、委托代理理论、公共管理理论等相关理论为基础,并将这些理论分析与公立医院的治理变革相结合,分析其对公立医院治理的促进作用,尤其是利用公地悲剧理论分析公立医院治理问题及解决机制。这些理论为公立医院的治理提供了理论支撑与借鉴,带来公立医院治理的合理变革,成为构建公立医院共同治理模式的理论基础。公立医院的公益性价值是其存在的根本,但其公益性价值目标偏离是现实,其原因是多方面的,需要从实证和理论的角度来分析公立医院公益性淡化的主要原因。多重实证研究是本研究的一个特色,客观的确定了目前公立医院公益性淡化的主要原因,为构建适宜的公立医院治理模式提供了现实依据。本文的第三章分析了公立医院公益性评价的必要性,采取德尔菲法建立了公立医院公益性评价三级指标体系,根据指标体系设计调查问卷,建立数据库,采用TOPSIS方法对数据进行统计分析,对调查的12家公立医院的公益性进行客观评价,实证研究结果表明公立医院公益性评价指数较低。结合公益性评价指标,再从实证的角度设计公立医院公益性淡化主要原因的调查问卷,分别从政府、市场和公立医院自身等三个方面来对公立医院公益性淡化主要原因进行调查,通过SPSS17.0软件对问卷数据进行统计分析,同时对公益性淡化主要原因的数据进行比较分析,进一步验证调查研究的客观性。在调查研究的基础上,再从现实的角度分析公立医院公益性淡化的政府失灵、市场失灵和公立医院自身行为失范的具体原因,为构建公立医院共同治理提供了现实依据。在理论基础和现实依据等两个支撑点的基础上,本研究进一步确立了公立医院治理模式构建的实践经验,亮点是对国内外医院治理模式进行了总结和分类。本文第四章对美国、英国和德国等国外医院治理进行了分析,同时对宿迁、神木和无锡等国内地区的医改典型实践进行了分析,综合国内医院治理和改革实践,本研究将其归纳为为政府主导型、市场主导型和混合型等三种模式,基于的价值理念以提高效率为主,兼顾质量和公平,这也符合目前我国公立医院改革的主流。但是在国内改革实践中,本文认为公立医院的改革取得的成效主要集中于效率的提升,社会效益兼顾的不够,致使公益性弱化的局面无法从根本上扭转,究其深层次原因是公立医院治理模式及机制没有结合公益性价值目标进行与时俱进的系统设计,在已有治理和改革的优劣势分析基础上得出治理失效的原因,主要是治理系统本身的复杂性、治理主体参与度不够以及治理主体之间的目标互逆。在市场经济背景下,任何改革都涉及到利益格局的调整,公立医院改革也不例外。本研究引入了利益相关者理论和博弈论,特色是从实证和理论的角度对公立医院的利益相关者及其相互之间的关系进行分析,实现公立医院共同治理的利益整合需要。本文第五章以问卷调查的形式从实证的角度确立了公立医院利益相关者,具体包括公立医院管理者、医务人员、患者、医药企业、医保机构、政府各部门、社会公众、社会组织、其他所有制医院等,根据治理的需要对利益相关者进行了分类。由于各利益相关者利益诉求的不同,再次从实证的角度调查分析了各利益相关者的利益诉求,并以此为依据分析了公立医院利益相关者之间的利益博博弈。目前公立医院既有的利益格局是医院、医生和政府处于主导地位,其他利益相关者的利益没有得到应有的重视和兼顾,社会效益无法凸显,这不利于公益性的实现。本研究认为公立医院利益相关者既存在目标的互逆性,但并不存在完全的排他性,各方也存在力量的愿景和合作博弈的基础。本文以此为基点,主张通过政府、市场和社会三方力量的整合来协调和平衡各利益相关者的利益,良好的利益协调机制有利于利益相关者之间达到博弈均衡,进行利益整合,从而实现公立医院的公益性。利益相关者的合作博弈需要建立一个良好的治理模式和机制,本研究首次从系统论的角度,将公益性、共同治理与公立医院治理变革相结合,各利益相关者以相对平等的地化共同参与公立医院的治理。本文第六章分析了公立医院共同治理的必要性,认为公立医院的共同治理有利于降低代理成本,有利于社会责任和公益性的实现,有利于内外部权力的制衡和协调,有利于内外部关系的稳定和长远绩效的提高。公立医院共同治理的构建原则包括公平与效率兼顾,利益兼顾与公益性主导,内外部治理相结合,剩余索取权和剩余控制权分散对称分布。公立医院共同治理的组成要素包括治理的主体、客体和环境等要索。在共同治理模式下,根据治理的功能和契约关系将其分为内部参与型治理、交易契约型治理和公共契约型治理,分别阐述了每种治理的模式、主体和机制,并分析了公立医院共同治理中各子系统之间的互动机制,形成治理主体、治理客体、治理环境之间的信息交流与互动,内外治理系统相互配合,充分发挥市场和社会治理的力量。公立医院的内外部治理是互动治理的过程,利益相关者可同时参与不同的治理机制并同时发挥应有的作用。公立医院共同治理模式有效性的发挥依赖于具体的实现路径,将实现路径与公益性价值目标紧密结合,分析了目前实现路径存在的主要问题,并提出了相应的对策建议,其中的创新就是从重构政府规制体系、建立信息强制披露机制和建立公益性评价机制来改善治理的有效性。本文第七章在公益性价值目标分析的基础上,提出了公立医院共同治理公益性价值的实现路径,但其中内部参与型治理的实现路径主要是从完善法人治理机制、健全内部控制体系、建立灵活的用人管理机制和制定合理的薪酬激励机制等方面分析存在的问题及提出相应的措施；交易契约型治理实现路径主要从完善价格形成机制、建立新的医疗保障模式和改革医药生产流通体制等方面分析存在的问题及提出相应的措施；公共契约型治理实现路径主要是从重构政府规制体系、完善外部监督机制、建立信息披露机制、健全改革决策机制、建立公益性评价机制以及强化伦理道德机制等方面分析存在的问题及提出相应的措施；对公立医院共同治理公益性价值实现路径的整合进行了分析,认为政府要从制度层面主导各个治理环节的协调工作,整合共同治理的实现路径,从而保证共同治理模式下公立医院公益性的实现。本文第八章对公立医院共同治理进行了总结,提出了研究的结论,并对未来的研究进行了展望,进一步拓展了可能的研究空间。
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【学位授予单位】：武汉大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2013
【分类号】：D630.1

【参考文献】