建立和完善妇幼卫生营养保障之初探

发布时间：2020-06-26 16:59

【摘要】：提高妇女儿童健康水平是人类发展的共同目标。妇女儿童的生存、健康状况,反映一国人口的总体素质和文明程度,也是社会公平正义的重要标志。从这个角度看,提高妇幼卫生与营养水平既事关对人类最基本的生存与健康需求的满足,又是提升一个国家整体人口素质、人力资源水平以及发展潜力的有效途径,更是促进经济社会协调发展的重要手段。在我国医疗卫生体制改革的大背景下,政府在公共卫生与基本医疗服务筹资与管理中的主体责任已经逐渐明晰。提供安全有效、方便价廉的基本妇幼卫生与营养服务,是整体公共卫生与基本医疗服务框架设计的重要组成部分。鉴于此,政府应进一步明确其在基本妇幼卫生与营养服务领域的职责,采取切实有效措施,筹措必需的资金,加大保障力度,确保全体妇幼人员的基本卫生营养需求得到满足,从而促进国民健康水平的提高,实现健康公平。新中国成立以来,特别是改革开放以来,我国妇幼卫生与营养事业取得了长足进步,但是与经济社会发展水平和人民群众的需求相比,还有一定的差距。比如,政府在这一领域还存在一定缺位,公共部门提供的妇幼卫生与营养服务尚未形成完善的体系,很多基本服务还是由妇女儿童个人支付,从而造成了不同人群在利用服务水平和健康水平等方面存在不公平。因此,当前要解决的突出问题是,明确现阶段政府应保障的基本妇幼卫生与营养服务的主要内容,并在此基础上,研究政府应该如何主导筹资以及合理引导投入方向,各级政府间应如何配置资金,如何对提供服务者进行支付,以及如何管理公共部门,从而实现提高健康水平与改善公平的目标。本文尝试从上述问题入手,通过理论与实践的分析与总结,力图寻找解决上述问题的基本思路和政策措施,为决策者提供参考。本文首先在绪论中对研究范畴、方法、所做的创新尝试与未来研究方向进行了概述。第二章中论述了政府保障基本妇幼卫生与营养服务提供的理论依据,包括基本妇幼卫生与营养服务属于政府保障范畴的理论基础,满足包括弱势群体在内的妇幼卫生营养需求的社会公平理论,妇幼卫生与营养筹资及管理的基本模式选择理论,以及由此引出的提供服务中的问责机制等。本文第三章从公平视角通过对孕产妇和儿童死亡率、妇幼营养不良等情况的分析,探讨了当前我国妇幼群体的健康状况现存的主要问题：一是我国妇幼健康水平还有待进一步提高,孕产妇及儿童死亡率、营养不良发生率等主要指标都还有不同幅度的下降空间。二是我国妇幼健康水平在不同地域间、不同人群间存在着较大差异。孕产妇死亡率与儿童死亡率方面,指标水平与当地经济发展水平密切相关——经济欠发达地区死亡率指标偏高；在儿童营养方面,政府对营养不良的纠正性政策措施和营养健康工程(即营养干预)不系统、不到位,不仅落后的贫困地区儿童营养不良形势堪忧,而且营养不良也存在显著的地域性不公平,且近年来有加重的趋势。总的来看,当前一些简单有效、价格低廉的妇幼卫生与营养支持措施尚未建立健全,对广大妇女儿童健康的保障作用尚未充分发挥。妇幼群体主要依靠个人支付相应的服务费用,从而在一定程度上造成了妇幼健康水平的差异。第四章分析了造成妇幼健康结果不公平的体制因素,指出卫生公共资源配置的不公平和低效,是造成妇幼健康水平差异的主要原因。通过大量数据分析,本文揭示了各省之间,各省内的地市之间、区县之间的公共卫生资源配置普遍存在不公平的现状。政府资源配置并不能充分体现当地居民的卫生营养需求,而是与经济发展水平密切相关；而且,在过去几年间这种趋势不仅没有得到缓和反而有所加强。另一方面,政府资源在人群间的配置也存在不小的差异。上述状况的存在,主要是由于在市场经济体制下,公共财政在资源配置、促进基本公共服务均等化方面的作用还没有完全发挥出来。具体表现为：一是公共卫生资源在不同地区与人群间配置的差异较大；二是政府资源在卫生机构之间配置效率有待提高——公共资源向高端医疗机构倾斜,未能按成本效益原则更多补偿初级保健服务；三是政府间财政关系有待进一步完善,各级政府的财力与事权不匹配,卫生支出责任下移,以及对专项转移支付过度依赖等。本文接下来梳理了妇幼卫生与营养服务筹资和公共管理(包括对服务提供机构进行支付)的国际经验。首先,从全球范围看,在筹资模式选择上,不论发达国家,还是典型的、与中国有可比性的发展中国家,妇幼卫生与营养服务都以税收为主要筹资模式,辅以社会保险筹资(主要应对妇幼的基本医疗需求,必要时针对妇女儿童在健康保险中的保费和个人负担的医疗费用部分给予减免等)。在妇幼卫生与营养筹资模式选择中,为了不给贫困家庭造成灾难性支出,很多国家对妇女儿童及人口中其他弱势群体都实行了服务费用的减免。完全依赖个人付费的筹资模式,主要针对满足特殊需求的私人服务。在这方面,国际上有很多经验可以借鉴。其次,我们要充分认识营养干预对于国民健康素质与整个国家发展的重要作用,积极总结国际上切实有效的营养干预方案,制定全国性的规划与实施战略。最后,国外关于妇幼卫生与营养服务的供方支付模式为我们提供了经验借鉴。服务提供方行为直接影响到服务利用者的经济负担,目前我国还普遍使用按服务项目付费的支付方式,不仅导致了卫生资源的浪费,还会加重患者负担,影响了卫生资源的配置效率和服务利用的公平性。很多国家针对初级保健、医院服务等不同类型服务,对供方补偿方式进行了有益的探索,并积累了很多有益的经验,值得我国借鉴。如上所述,在对国内妇幼卫生与营养保障的现状、问题与成因进行分析后,借鉴相关国际经验,本文最终提出了现阶段保障我国妇幼卫生与营养筹资及提供的基本思路和政策措施： 1、在服务筹资方面,坚持以税收筹资为主。在公共服务筹资模式中,税收筹资模式更具公平性,也更适合我国妇幼卫生与营养服务的状况和发展需要；同时可辅以社会保险筹资,但对贫困妇女儿童要设置必要的保费和自付部分的减免措施；个人付费筹资模式的使用,应仅限于满足个人特殊需求的非基本妇幼卫生与营养服务。 2、基于对国内经济社会发展阶段与资金筹集能力的判断,依据国内妇幼卫生与营养现状,参考国际最佳做法,现阶段我国基本妇幼卫生与营养服务包应主要包括孕产妇保健与营养类、儿童保健与营养类、孕产妇与新生儿医疗类、生育期妇女保健服务类、全民性妇幼健康促进类等五大类服务。 3、为改善服务提供的公共管理机制、纠正政府资源配置不公与低效,今后一个时期,应重在建立完善政府问责制、改革地方服务提供的绩效考评、加强包括妇幼在内的公众参与等。 4、现阶段要进一步改革妇幼卫生与营养服务的供方支付方式,允许不同服务机构选择不同的方式,强调应因地制宜,注重效果评价,并保障充分的调整空间。 5、要加强并进一步完善当前妇幼卫生与营养的监测和数据信息体系建设。
【学位授予单位】：财政部财政科学研究所
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2011
【分类号】：R173
【图文】：

趋势图,死亡率,孕产妇死亡率,婴儿死亡率

3.1.1妇幼健康结果指标的差异3.1.1.1妇幼健康结果指标不断改善图3一1全国与分城乡妇幼死亡率的经年变化趋势A:孕产妇死亡率(1/10万)B:婴儿死亡率(%0)弓弓戈沙沙~~~一牛么一一///一_一认一、;溉汗冷冷炙续玄界;念t拓，阵汉盯主价价粼习日乍C:5岁以下儿童死亡率(%0)刹刹忿忿卜卜浪火…-一一，，试;乙一尧人人一一~;一一二试_厂溉《《资旗义滋之艺主澎、岁于址班谁资死锐年泌)，兰臼考三::全国妇幼卫生监测数据表明，上个世纪90年代初以来，中国的孕产妇死亡率、婴儿死亡率与5岁以下儿童死亡率整体呈现持续下降的趋势(参见图3一IA、B和C)。到2008年，全国孕产妇死亡率下降到每10万之34.2。与1991年相比，下降幅度达57%。同期婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率也降到14.9%o和18.5%。

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婴儿死亡率最低为上海(3编)，而在贵州、新疆、西藏等地则高达20编以上。同样，五岁以下儿童死亡率上海大约为4%0，而西部省份高达30编以上。图3一 22008年孕产妇与儿童死亡率地区性差异A:孕产妇死亡率B:婴儿死亡率

【参考文献】