规范化的病历书写是培养合格住院医师的基石

发布时间：2021-07-13 20:51

　　分析住院医师规范化培训中不合格病历书写的原因并提出针对性对策与建议。回顾性分析2018年两届共29个专业住院医师规范化培训结业实践技能考核及住院医师与带教师资竞赛活动中病历书写的质量问题,并进行描述统计和原因分析。六大培训基地临床技能竞赛参赛住院医师72人,出科病历总合格率37.50%,平均分（57.3±24.1）,临床思维与决策总合格率6.94%,平均分（41.3±10.6）。通过强化规范意识、手写病历与电子病历结合、加强病历书写培训等措施改进病历书写质量。 

【文章来源】：中国毕业后医学教育. 2019,3(06)

【文章页数】：4 页

【文章目录】：
1 存在问题与产生根源
    1.1 存在问题
        1.1.1 住院病历书写数量不足、质量不高
        1.1.2 技能竞赛出科病历合格率低
        1.1.3 住院病历表述不统一造成认识上的偏差
    1.2 问题根源
        1.2.1 住院病历书写要求及内容不规范
        1.2.2 住院病历的书写要求及内容不完整
        1.2.3 住院病历贯穿的临床思维与决策环节割裂
        1.2.4电子病历冲击了纸质病历的书写培养
    1.3 病历书写未作为履行法律文书责任的强制性规范
2 基于存在问题的思考
    2.1 必须反复强化病历技术与法律双重规范的责任意识
        2.1.1病历是医疗活动信息的主要载体
        2.1.2 病历的相关定义是病历书写的总规范
        2.1.3病历书写的六项准则是指导病历书写的新标准
    2.2 必须把住院病历书写内容及要求作为住院病历书写的行动指南和临床思维与决策能力培训的抓手
        2.2.1病程记录是强化住院病历书写培训与实践的核心
        2.2.2 将病程记录行为与知情同意行为作为病历书写的强制性规范[6]
        2.2.3 把“首次病程记录”的书写作为培养临床思维与决策能力抓手
    2.3 存在问题的顽固性和反复性决定了纠正问题的困难性
        2.3.1 终末病历质量缺陷问题不容忽视
        2.3.2 医疗机构承担赔偿责任的过错行为的教训须吸取
3 改善住院医师病历书写的整改措施
    3.1 以中华人民共和国《侵权责任法》为准绳[12]，其他相关法律法规为补充
    3.2 强化技术与法律双重规范意识，系统开展《病例书写基本规范》培训
    3.3 手写病历与电子病历双轨并行，强制执行《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》规定的数量与质量标准
    3.4提高带教师资带教水平与责任心，加强对住院医师病历书写的修改与辅导
    3.5 以住院病历书写为抓手，系统开展临床思维与决策训练
    3.6 定期与专项督导检查相结合，评比与奖惩相结合


【参考文献】：
期刊论文
[1]1647份首次病程记录缺陷分析及对策[J]. 孙欣燕,孙冬梅,薛缪群,孙蓉蓉.  中国病案. 2019(05)
[2]100例儿童医疗损害案例中医方过错分析[J]. 吴艳,顾加栋.  江苏卫生事业管理. 2019(02)
[3]基于SOAP评估记录法的病例讨论教学模式在康复治疗专业临床实践教学中的应用[J]. 赵一瑾,刘锐芬,黄国志,杨小良,许超华.  中国康复医学杂志. 2019(01)
[4]6827份终末病案缺陷分析及改进措施[J]. 俞宏彬,郑振佺,梁江萍,杨枫,黄昭艳.  中国病案. 2018(12)
[5]202例医疗损害审判案件的研究分析[J]. 田胜男,路玲,瞿长宝,王晓路,刘爱和.  现代医院管理. 2018(06)
[6]浅谈临床教学中使用电子病历的问题及解决方案[J]. 李颖,韩凌.  继续医学教育. 2018(11)
[7]32979份终末病历质量缺陷分析[J]. 梁玉梅,张项瑾,郭保慧.  航空航天医学杂志. 2018(03)
[8]结合电子病历指导规培医师中医内科病历书写的体会[J]. 唐璐,高颖.  中国中医药现代远程教育. 2018(05)
[9]电子病历对临床教学的影响与改进[J]. 邸丽,赵菁,王亚军.  中国病案. 2018(01)
[10]浅谈三甲医院的病历书写培训[J]. 谢敏,唐建中.  继续医学教育. 2017(05)



本文编号：3282782