中国补充医疗保险发展的成效、问题与出路

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科技与社会

中国补充医疗保险发展：成效、问题与出路

中国补充医疗保险发展：成效、问题与出路
贾洪波１，阳义南２
（１．北京航空航天大学社会保障研究所，北京１００１９１；２．中山大学岭南学院，广东广州５１０２７５）

摘要：经过十几年的发展，中国补充医疗保险已经取得了逐步被大多数人群所认知、和基本医

疗保险的关系定 位基本明确、种类和覆盖面逐渐增加、运营方式的灵活性显著增强、保障效果逐步显现这五个方面的成绩。但是 补充医疗保险发展依然面临着相应的法律法规不健全、政府的角色错位、风险管控困难、和基本医疗保险的有效 衔接度低、发展不均衡、参与医药卫生服务体系建设能力低下的问题。中国应该树立正确的补充医疗保险发展 理念、厘清政府在补充医疗保险中的责任、实现补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接以及补充医疗保险内 部之间的有效衔接、加强补充医疗保险专业化业务能力建设、探索补充医疗保险参与医药卫生服务体系建设、完 善补充医疗保险发展所需要的相关配套制度来逐步完善补充医疗保险制度。 关键词：补充医疗保险；成效和问题；制度改进 中图分类号：Ｆ８４２．６８４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２～９７５３（２０１３）０ｌ一００８１—１２

Ｔｈｅ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ

Ｍｅｄｉｃａｌ

Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｉｎ Ｃｈｉｎａ：

Ａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｓ，Ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ Ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ ＪＩＡ Ｈｏｎｇ—ｂ０１．ＹＡＮＧ Ｙｉ—ｎａｎ２
（１．Ｓｏｃｉａｌ
２．Ｌｉｎｇｎａｎ Ｓｅｃｕｒｉｔｙ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｂｅｉｈａｎｇ

Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｎｇ

１００１９１，Ｃｈｉｎａ；

Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｓｕｎ玩ｆ—Ｓｅｎ

Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｕａｎｇｚｈｏｕ

５１０２７５，Ｃｈｉｎａ）

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｉｎ Ｃｈｉｎａ ｈａｓ ａｌｒｅａｄｙ
ｍａｎｙ

ｇｏｔｔｅｎ

ｆｉｖｅ ａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｓ

ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｋｎｏｗｉｎｇ ｂｙ

ｐｅｏｐｌｅ，ｔｈｅ ｃｌｅａｒ ｒｅｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ，ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｃａｔｅｇｏｒｉｅｓ ａｎｄ ｃｏｖｅｒａｇｅ，ｏｂｖｉｏｕｓ ｒｕｎｎｉｎｇ
ｔｅｎ

ｆｌｅｘｉｂｉｌｉｔｙ，ａｎｄ ｇｒａｄｕａｌ ａｐｐｅａｒａｎｃｅ ｏｆ ｓｅｃｕｒｉｔｙ ｅｆｆｅｃｔｓ ａｆｔｅｒ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ

ｙｅａｒｓ

ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ．Ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ，ｔｈｅ ｄｅ—
ａｓ

ｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｉｎ Ｃｈｉｎａ ａｌｓｏ ｆａｃｅｓ ｍａｎｙ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｓｕｃｈ

ｔｈｅ ｉｍｐｅｒｆｅｃｔ ｒｅｌａｔｅｄ ｌａｗｓ

ａｎｄ ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｓ，ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｐｅｒ ｒｏｌｅ ｏｆ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｙ ｏｆ ｒｉｓｋ ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｌｏｗ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ，ｔｈｅ ｕｎｂａｌａｎｃｅｄ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｌｏｗ ｃａｐａｂｉｌｉｔｙ ｔｏ ｔａｋｅ ｐａｒｔ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔｅｍ．Ｃｈｉｎａ ｓｈｏｕｌ；ｌ ｅｓｔａｂｌｉｓｈ ｔｈｅ ｐｒｏｐｅｒ ｌｏｇｏｓ ｔｏ ｄｅｖｅｌｏｐ ｔｈｅ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ，ｄｅ－
ｔｅｒｍｉｎｅ

ｔｈｅ ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ ｒｅｓｐｏｎｓｉｂｉｌｉｔｙ ｔｏ ｔｈｅ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ，ｒｅａｌｉｚｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ

ｏｆ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｐｐｌｅ— ｍｅｎｔａｒｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｔｈｅ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｐｅｃｉａｌ ｂｕｓｉｎｅｓｓ ｃａｐａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒ— ａｎｃｅ，ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｒｅｌａｔｅｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｍａｔｃｈｉｎｇ ｐｏｌｉｃｉｅｓ
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ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｔｏ ｐｅｒｆｅｃｔ ｔｈｅ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａ—

ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｇｒａｄｕａｌｌｙ．

Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ；ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｐｍｂｌｅｍ；ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ

收稿日期：２０１２—０５—１６

修回日期：２０１２—１２—１０

基金项目：２００９年教育部人文社会科学一般研究项目（０９ＹＪＣ８４００｛Ｍ）；中央高校基本科研业务费项目（ＹｗＦ—１１—０６—０１２）；中国药学 会医药政策研究中心委托项目。 作者简介：贾洪波（１９７６～），男，甘肃庆阳人，经济学博士，管理学博士后，北京航空航天大学社会保障研究所副研究员，研究方向：社 会医疗保障。 ８１

万方数据

中国软科学２０１３年第１期 补充医疗保险是按照保护与激励相统一的 原则，在符合国家有关政策规定的前提下由特定 主体提供的，旨在为某些需要特殊帮助者分散疾 病风险，以保证其特定医疗安全的，相对于某一 特定主体医疗保险制度而言处于补充地位的医 疗费用保险制度安排。它是现代社会保障体系 的重要组成部分，在保障民生和提高居民生活质 量方面发挥着重要的社会管理职能。基于居民 医药卫生费用负担依然较重、新医改政策支持补 充医疗保险制度发展、医药服务供求的多样性这 三个背景对中国补充医疗保险发展的成效、问题 以及出路进行研究是十分必要的。根据承办机 构的不同，补充医疗保险在中国目前主要包括公 务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医 疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险 这五种形式。
一、补充医疗保险制度变迁历程

的认识，为建立和发展企业补充医疗保险留下了 制度空间。１９９８年国家颁布的《国务院关于建立 城镇职工基本医疗保险制度的决定》正式提出基 本医疗保险制度的概念，并规定“超过最高支付限 额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解 决。”“国家公务员在参加基本医疗保险的基础 上，享受医疗补助政策。为了不降低一些特定行 业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保 险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医 疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额４％以 内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支 的部分，经同级财政部门核准后列入成本。”《国 务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》进一步明确了商业保险等补充医疗保险对基 本医疗保险的补充范围，明确提出了要建立公务 员医疗补助制度，明确提出了可以建立企业补充 医疗保险制度，明确了国家对相关补充医疗保险 制度的税收优惠政策。２０００年国务院办公厅转发 劳动和社会保障部、财政部《关于实行国家公务员 医疗补助意见的通知》，对公务员医疗补助的原 则、医疗补助的范围、医疗补助的经费来源、医疗 补助经费的使用、省级以下（含省级）机关公务员 医疗补助的管理层次等做出了具体规定。公务员 医疗补助制度得以确立。２００２年财政部、劳动和 社会保障部颁布了《关于企业补充医疗保险有关 问题的通知》，规定参加各项社会保险并按时足额 缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补 充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额 ４％以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再 经同级财政部门审批。企业补充医疗保险办法应 与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗 保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建 帐，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退 休人员的医药费补助，不得划入基本医疗保险个 人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职 工其他方面的开支。该文件进一步对建立企业补 充医疗保险制度作出了具体规定。２００９年《财政 部国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗保 险费有关企业所得税政策问题的通知》规定“自

补充医疗保险制度是与主体医疗保险制度相 对应而言的医疗保险制度。改革开放以前，单层 次的劳保医疗、公费医疗和合作医疗制度几乎构 成了我国医疗保障制度的全部内容，因此也不存 在所谓的补充医疗保险制度。改革开放后，１９９４ 年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工 医疗保险制度改革的试点意见》规定“发展职工医 疗互助基金和商业性的医疗保险，作为社会医疗 保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之 外的医疗需求，但要坚持个人自愿参加、自主选择 的原则。”这是在国家文件中关于补充医疗保险制 度的最早论述。１９９７年，中国职工保险互助会就 在部分城市着手探索开展职工住院医疗互助保障 计划、职工重大疾病互助保障计划与女职工特殊 疾病互助保障计划¨ｏ。职工互助医疗保险在各地 得以建立并逐步发展。１９９７年《中共中央、国务院 关于卫生改革与发展的决定》规定“‘九五’期问， 要在搞好试点、总结经验的基础上，基本建立起城 镇职工社会医疗保险制度，积极发展多种形式的 补充医疗保险。”该文件提到发展多种形式的补充 医疗保险，突破了以前把补充医疗保险的形式局 限在职工医疗互助基金和商业性的医疗保险方面
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科技与社会中国补充医疗保险发展：成效、问题与出路 ２００８年１月１日起，企业根据国家有关政策规定， 为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充 养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工 工资总额５％标准内的部分，在计算应纳税所得额 时准予扣除；超过的部分，不予扣除。”国家加大了 对补充医疗保险的税收优惠政策力度。２００９年发 布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改 革的意见》指出“加快建立和完善以基本医疗保障 为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康 保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体 系”，“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统 筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的 基本统一”，“积极发展商业健康保险。鼓励商业 保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简 化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。 鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的 补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”２００９年 ５月，中国保险监督管理委员会发布了《关于保险 业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体 系建设的意见》，指出“商业健康保险是多层次医 疗保障体系的有机组成部分”，“积极参与多层次 医疗保障体系建设”和“大力发展基本医疗保障补 充保险”等。上述两个文件是实施补充医疗保险 的最新规定，为新时期补充医疗保险发展提供了 机遇和直接依据。 二、补充医疗保险发展取得的成效 １．补充医疗保险逐步被大多数人群所认知 中国开始建立社会主义市场经济体制后，主 体医疗保险制度逐步从原来单位制的劳保医疗、 公费医疗和传统合作医疗制度向社会化的基本医 疗保险制度转轨。主体医疗保险制度转轨过程中 所面临的居民医药卫生费用负担依然较重、医药 服务供求的多样性等宏观环境是补充医疗保险制 度供给的诱致性变迁条件，国家陆续出台的关于 补充医疗保险制度的相关政策文件等是补充医疗 保险制度供给的强制性变迁条件。诱致性制度变 迁和强制性制度变迁的共同作用使补充医疗保险 制度供给稳步发展。从１９９４年首次提出补充医疗 保险概念到目前多种类补充医疗保险共同发展， 不同群体对补充医疗保险的认识日渐深入。 ２０１２年中国农工党中央参政议政部和中国药 学会医药政策研究中心联合开展的“完善我国基 本药物制度”和“发展补充医疗保险制度”研究问 卷调查数据可以客观地说明不同群体当前对补充 医疗保险制度的认知状况。④在全部有效的被调查 的城乡居民中，共有２１．０％的受访者“了解”补充 医疗保险，３２．１％的受访者“听说过”补充医疗保 险，３６．６％的受访者“不知道、想了解”补充医疗保 险，这三者的累积百分比为８９．７％，只有大约１０％ 的受访者对补充医疗保险采取“不知道、不想了 解”和“无所谓”的态度。可见，９０％的城乡居民意 识到或者关注过补充医疗保险，共有６４．５％的城 乡居民愿意参加补充医疗保险。在全部有效的被 调查的政府工作人员中，，７６．８％的受访者知道自 己工作所在地是否开展了补充医疗保险，只有 ２３．２％的受访者不清楚自己工作所在地是否开展 了补充医疗保险。可见，绝大多数政府工作人员 意识到或者关注过补充医疗保险。在全部有效的 被调查的基层医疗卫生机构工作人员中，共有 ２０．３％的受访者“了解”补充医疗保险，４２．５％的 受访者“听说过”补充医疗保险，３０．２％的受访者 “不知道，想了解”补充医疗保险，这三者的累积百 分比为９２．９％，只有大约７％的受访者对补充医疗 保险采取“不知道、不想了解”和“无所谓”的态度。 可见，９０％以上的基层医疗卫生机构工作人员意 识到或者关注过补充医疗保险，共有５０．０％的基 层医疗卫生机构工作人员熟悉补充医疗保险的 种类。
２．补充医疗保险和基本医疗保险的关系定位 基本明确

补充医疗保险的定位是主体医疗保险的补 充。主体医疗保险制度的外延一旦界定，补充医

①后文没有做特别说明的调查数据均来自于２０１２年中国农工党中央参政议政部和中国药学会医药政策研究中心联合开展“完善我 国基本药物制度”和“发展补充医疗保险制度”研究问卷调查。 ８３

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中国软科学２０１３年第１期

疗保险制度的外延也就确定了。在中国，基本医 疗保险是主体医疗保险制度，因此补充医疗保险 的定位是对基本医疗保险制度的补充。也就是 说，在整个医疗保险体系中，基本医疗保险是主体 医疗保险，补充医疗保险是重要组成部分，其作用 是弥补补充医疗保险的不足，满足人们对不同层 次医疗服务的需求，以及减轻或者消除个人享受 基本医疗保险时承受自付医疗费用的负担。２１。对 基本医疗保险而言，补充医疗保险是分流风险的 渠道；对单位而言，是鼓励员工，提高效率的激励 措施‘３Ｉ。 中国政府从一开始就明确提出把补充医疗保 险定位为基本医疗保险制度的补充，而且对补充 医疗保险的这一定位一直没有改变过。这可以从 下面四个文件对补充医疗保险与社会医疗保险或 者与基本医疗保险关系的论述中得到证明。１９９４ 年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职 工医疗保险制度改革的试点意见》规定“发展职工 医疗互助基金和商业性的医疗保险，作为社会医 疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障 之外的医疗需求，但要坚持个人自愿参加、自主选 择的原则。”１９９７年《中共中央、国务院关于卫生改 革与发展的决定》决定“‘九五’期间，要在搞好试 点、总结经验的基础上，基本建立起城镇职工社会 医疗保险制度，积极发展多种形式的补充医疗保 险。”１９９８年国家颁布的《国务院关于建立城镇职 工基本医疗保险制度的决定》规定“在参加基本医 疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补 充医疗保险。”２００９年发布的《中共中央国务院关 于深化医药卫生体制改革的意见》指出“加快建立 和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补 充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居 民的多层次医疗保障体系。” 中国政府对补充医疗保险与基本医疗保险关 系定位的政策理念在一定程度上已经影响到了不 同人群对补充医疗保险定位的认知状况，这反过 来进一步强化了政府对补充医疗保险与基本医疗 保险关系定位的政策决策。以政府工作人员为 例，在全部有效的被调查的政府工作人员中，９９％
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的受访者认同补充医疗保险是基本医疗保险补充 这样的定位，只有１％的受访者认同其他定位。 ３．补充医疗保险的种类和覆盖面逐渐增加 补充医疗保险从无到有，保险种类逐步增多。 公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医 疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险 这五种不同的补充医疗保险的具体保障项目、参 与机构和覆盖人群均有所增加。目前实施了公务 员基本医疗保险制度的地方，各级政府基本都实 施了对国家公务员的医疗补助制度。大额医疗费 用补助在各地全面展开。相当一部分有实力的大 中型国有企业以及部分员工福利较好的外资企 业、中外合资企业也实施了企业补充医疗保险项 目。各地职工医疗互助保险项目逐步增多，如北 京市职工互助保障计划目前就推出了在职女职工 特殊疾病互助保障计划、在职职工意外伤害互助 保障计划、在职职工重大疾病互助保障计划、在职 职工住院医疗互助保障计划、在职职工子女意外 伤害互助保障计划、在职职工住院津贴互助保障 计划、非工伤意外伤害及家财（火灾）损失互助保 障计划共七个保险项目Ｈ Ｊ。商业性补充医疗保险 业有所发展。目前，有１００多家保险公司开办了 商业健康保险，专业性健康保险公司有四家，即人 保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康。从保 费收入和赔付支出占总额的比重来看，商业健康 保险在２００１—２００６年曾取得快速的发展，但近两 三年来，其发展势头有所减缓ｕ Ｊ。此外，商业健康 保险还在一些地方推出了城镇职工医保和新农合 的补充保险∞Ｊ。在全部有效的被调查的城乡居民 中，有３２．４％的受访者现在或曾经的单位为其建 立了补充医疗保险，有４０％的受访者参加了基本 医疗保险外的补充医疗保险。在全部有效的被调 查的政府工作人员中，有７０．７％的受访者所在的 城市开办了补充医疗保险。 ４．补充医疗保险运营方式的灵活性显著增强 目前补充医疗保险的运营方式日益多样化。 就公务员医疗补助来说，公务员医疗补助资金筹 集按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财 政列入当年财政预算。医疗补助资金筹集全国有

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科技与社会

中国补充医疗保险发展：成效、问题与出路

一个统一的控制标准，一般为当地国家公务员工 资总额的５％左右。公务员医疗补助基金管理由 社会保险经办机构负责，医疗补助经费要专款专 用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分 开核算。目前，我国许多城市将公务员医疗补助 基金分为两部分进行管理：一部分根据国家公务 员的年龄、职务，确定不同比例计人基本医疗保险 个人账户，按照个人账户的管理办法管理；其余部 分划入公务员医疗补助统筹基金。公务员医疗补 助待遇支付除了直接划入公务员医疗补助个人账 户的医疗补助外，划入公务员医疗补助统筹基金 主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以 上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务 设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付 范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助； 中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员， 在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。就大额 医疗费用补助来说，全国各地大额医疗补助的做 法并不完全一样。但是它目前在全国的普遍做法 是由个人或者用人单位缴纳一定的保险费用，缴 纳的保费统一由当地的医保中心负责管理，医药 费用的支付由医保中心或者由医保中心与其所投 保的商业保险公司联合负责。由医保中心负责管 理表明我国目前实行的大额医疗费用补助实质上 具有强制性的特点。就企业补充医疗保险而言， 目前全国主要三种。一种是企业自办的企业补充 医疗保险，另一种是社会医疗保险机构主办、商业 保险公司经办的企业补充医疗保险，还有一种就 是企业主办、社会医疗保险机构经办的企业补充 医疗保险。比如，２００１年《大连市人民政府关于建 立企业内部医疗补助制度的意见》规定在大连建 立的企业内部医疗补助制度就属于企业自办的补 充医疗保险④。１９９７年厦门市政府颁布的《厦门

市职工补充医疗保险暂行办法》在全国率先建立 的补充医疗保险制度就属于社会保险机构主办、 商业保险公司经办的企业补充医疗保险②。成都 市企业补充医疗保险就属于企业主办、社会医疗 保险机构经办的企业补充医疗保险⑨。就职工互 助医疗保险而言，其保险资金筹集一般来源于职 工自愿为本人和家属缴纳互助医疗保险费，各级 行政部门给予补助、工会的资助以及利息等。职 工互助医疗保险基金的管理主体是各级工会组织 及其职工互助保险会。职工互助医疗保险的待遇 支付主要是在参加互助医疗保险的职工及其家属 在患大病、重病、享受国家基本医疗保险待遇后， 个人负担医疗费用较高的情况时，可以按规定享 受相应的互助医疗保险待遇。不同的互助医疗保 险项目待遇支付办法不同。目前，各地已经开展 了形式和名目多样的互助医疗保险。就商业补充 医疗保险而言，其运作完全以盈利为目的。在基 本医疗保险占主体地位的基础上，商业补充医疗 保险目前参与医保体系建设主要包括两方面的内 容，即提供补充医疗保险产品、参与基本医疗保险 经办管理一Ｊ。商业补充医疗保险的险种目前主要 有普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保 险、手术医疗保险、特种疾病保险等。这些补充医 疗保险产品的资金筹集来自于投保人缴纳的保险 费，保险基金也由商业保险公司管理，待遇支付也 由商业保险公司负责赔付。商业医疗保险参与基 本医疗保险经办管理主要有基金管理型参与模 式、保险合同型参与模式和混合型参与模式。 ５．补充医疗保险的保障效果逐步显现 补充医疗保险的项目设立、资金筹集、基金管 理和待遇支付的最终目的都是为了保障特定人群 的特殊医疗安全。补充医疗保险经过十几年的发 展，其保障效果逐步显现。在全部有效的被调查

①参见大连市人民政府．大连市人民政府关于建立企业内部医疗补助制度的意见．法规网，２００１年１月１日．ｈｔｔｐ：／／
ｃｈｉｎａ．ｆｉｎｄｌａｗ．ｃｎ／ｆａｇｕｉ／ｍｓ／２３／３２６２８．ｈｔｍｌ。

②参见厦门市人民政府．厦门市职工补充医疗保险暂行办法．觅法网．１９９７年１０月１３日．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．３４ｌａｗ．ｃｏｍ／ｌａｗｆｇ／ｌａｗ／１７９７／
２１６０／ｌａｗ＿８９３８８９１６３４０９．ｓｈｔｍｌ。

③成都市职工补充医疗保险包括职工补充医疗保险（一）、职工补充医疗保险（二）、职工补充医疗保险（三）以及职工门诊补充医疗 保险。 ８５

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中国软科学２０１３年第１期 的城乡居民中，共有６３．４％的受访者表示自己所 参加的补充医疗保险有效地降低了其医药费用支 出，有５８．０％的受访者表示自己所参加的补充医 疗保险能较好地满足其基本医疗需求外的其他医 疗需求。 三、补充医疗保险发展存在的问题 １．补充医疗保险发展相应的法律法规不健全 截至目前，只有三个文件对补充医疗保险作 出了专门规定，即２０００年国务院办公厅转发劳动 和社会保障部、财政部《关于实行国家公务员医疗 补助意见的通知》、２００２年财政部、劳动和社会保 障部颁布的《关于企业补充医疗保险有关问题的 通知》、２００９年５月中国保险监督管理委员会发布 的《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层 次医疗保障体系建设的意见》。这三个文件均是 针对某一特定补充医疗保险种类而作出的特别规 定，并没有涉及到关于所有补充医疗保险发展以 及补充医疗保险发展的全局性问题。比如，目前 没有一部全国性的、专门的法律制度对适合我国 国情的补充医疗保险的内涵、外延、原则、补充医 疗保险和基本医疗保险的关系、补充医疗保险资 金的筹集、管理和待遇支付等问题进行规制。由 此可见，目前我国还没有形成适应现代保险制度， 特别是促进各类医疗保险制度发展的较为完备的 相关国家法律、制度和政策，补充医疗保险的审 批、经办与运行更是缺乏及时有效、规范有序的制 度性基础捧１。法规及政策的不完善必然严重影响 到补充医疗保险的发展。比如，上海市有关的补 充性医疗保障形式不少，但大都处于自发状态，既 无系统的组织，又无经常的交流，各自为政、无序 发展的情况相当普遍。９ Ｊ。比如，我国的补充医疗 保险存在着地区发展不平衡现象，在经济实力较 强及医药卫生改革较为先进的省市中，补充医疗 保险发展较好，而在其他一些地区补充医疗保险 则发展较为缓慢。比如，政府办大额补充医疗保 险的筹资渠道也较混乱，有的是由企业为职工缴 纳，有的为参保人员个人缴纳，也有用城乡医疗救 助资金为低保人员缴纳的情况。还比如，补充医 疗保险的参保人员异地就医问题等也没有相关的
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法规进行规范。关于补充医疗保险发展的全国性 的政策不健全也导致民众对补充医疗保险的信任 感不足，这也会制肘补充医疗保险的发展。
２．补充医疗保险发展过程中政府的角色错位

首先，政府没有切实承担起补充医疗保险发 展的制度供给职能。补充医疗保险制度发展的法 律法规制度不健全就是一个明证。政府没有切实 承担起补充医疗保险发展的制度供给职能是政府 职能缺位的表现。其次，政府在补充医疗保险的 具体运营方式方面干预过多。现阶段，我国补充 医疗保险的举办机构主要有医保部门以及社会机 构两种。前者是由政府的医疗保障部门以基本医 疗保险的方式来经营补充医疗保险，例如北京和 上海均采用该模式，而后者是以商业险种承担补 充医疗保险的责任。然而，目前在发展补充医疗 保险的过程中，有些地方政府非但不鼓励社会机 构经办补充医疗保险，反而对商业保险公司进入 该领域设立多重限制，这种过多的政府行政干预， 实际上是没有理清基本医疗保险和补充医疗保险 的关系¨…，混淆了社会医疗保险与补充医疗保险 的界限，对政府在补充医疗保险范畴内应当承担 的责任并没有很好地认识，其弊端是显而易见的： 一是把补充医疗保险变为政府行为，加重了政府 的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理 之职；二是在社保机构同时运作基本医疗保险和 补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险帐户 出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险 基金透支，从而导致资金管理混乱；三是政府介入 补充医疗保险领域，运用行政手段吸纳企业投保， 违背了补充医疗保险的自愿原则，并不利于补充 医疗保险的长远发展。政府在补充医疗保险的具 体运营方式方面干预过多是政府职能越位的
表现。

调查对于补充医疗保险发展过程中政府的角 色错位也提供了数据支持。在全部有效的被调查 的政府工作人员中，有５１．１％的受访者认为政府 在补充医疗保险发展过程中“角色模糊”，有 １５．２％的受访者认为政府在补充医疗保险发展过 程中“行政干预太多”，有１５．２％的受访者认为政

万方数据

科技与社会

中国补充医疗保险发展：成效、问题与出路

府在补充医疗保险发展过程中的“行政干预少”， 三者累积百分比占到了８１．５％。可见，有超过 ８０％以上的政府工作人员认为补充医疗保险发展 过程中政府的角色错位。 ３．补充医疗保险风险管控困难 补充医疗保险风险管控困难源自三个方面。 一方面源自基本医疗保险政策。基本医疗保险政 策业务定位不准确使某些补充医疗保险业务由医 疗保险经办机构垄断，这加大了补充医疗保险风 险管控的难度。比如，就大额医疗费用补助来说， 医疗保险经办机构垄断造成垄断低价，对商业保 险公司形成价格倒逼，引起了不同商业保险公司 之间的恶性竞争，增加了商业补充医疗保险的风 险管控难度。基本医疗保险政策不稳定使补充医 疗保险业务风险增加。我国城镇职工基本医疗保 险制度发展不过１４年的时间，城镇居民基本医疗 保险制度发展才５年时间，新型农村合作医疗制度 发展才９年时间，相关制度安排还不够完善，目前 的政策正处于调整完善阶段。基本医疗保险政策 的“两定点、三目录”以及三条保障线的调整都会 对补充医疗保险的市场空问和定价基础发生影 响，这增加了补充医疗保险交易成本和业务风险。 另一方面源自于补充医疗保险的投保方行为。再 以职工大额医疗费用补助为例。如果商业保险公 司以保险合同方式参与职工大额医疗费用补助经 办管理，那么社保机构的业务垄断性、投保方提供 的信息和数据有限、医保中心单证校验松散、报销 目录不够明确等均增加了商业保险公司参与职工 大额医疗费用补助经办管理的风险。第三个方面 源自于补充医疗保险经办主体自身。比如补充医 疗保险经办主体介入补充医疗保险业务时间短， 经验少，数据缺乏，对业务风险缺乏清醒的认 识¨１｜；专业化程度不高，专业人力资源缺乏，健康 保险行业的制度、组织与技术上的基础设施欠发
达Ｈ ２。。比如，我国商业健康保险经营管理的专业 度低

４．补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接

以补充医疗保险与主体医疗保险的关系为标 准，补充医疗保险可以分为替代性补充医疗保险、 附加性补充医疗保险和增补性补充医疗保险。现 实中中国的补充医疗保险通常是附加型补充医疗 保险和增补型补充医疗保险，而更常见的是增补 型补充医疗保险。目前，职工互助医疗保险和商 业补充医疗保险提供的补充医疗保险有部分是附 加型补充医疗保险，也有部分是增补型补充医疗 保险。公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额 医疗费用补助都属于增补型补充医疗保险。无论 是附加型补充医疗保险还是增补型补充医疗保 险，它们和基本医疗保险的有效衔接度都较低。 比如说，职工互助医疗保险这种附加型医疗保险 主要为中小企业职工及实行基本医疗保险制度后 取消了原享受公费医疗待遇的职工家属，一般要 求以单位团体的形式参加保险，因而也会使没有 被基本医疗保险覆盖的人群丧失参加职工互助医 疗保险的机会。同时，职ｒＴ互助医疗保险这种附 加型医疗保险以工会组织为主要营销渠道，由于

其组织管理体制还不够完善，风险控制工作薄弱，
其提供的保险范围和种类有限＿ｌ ３Ｉ。可见，职工互 助医疗保险没有真正成为基本医疗保险的附加型 补充医疗保险或者增补型补充医疗保险。比如， 北京市大额医疗费用互助保险和企业补充医疗保 险均面向参加基本医疗保险的非公务员人员，二 者都属于一般意义上的企业补充医疗保险，但是 北京市却对二者制定了不同的政策规定和管理办 法，使得一般意义上的企业补充医疗保险在北京 被分成了两块＿ｌ ４Ｉ。这说明不同补充医疗保险之间 缺乏产品设计的交流和沟通，必然造成对参保人 员的保障不足或者重复过度保障，当然也就没有 形成对基本医疗保险的合理补充。比如，ＸＹ公司 企业补充医疗保险制度存在着保险人员覆盖范围 不合理、补助范围没有覆盖门（急）诊医疗费用，大 病患者及特困人群医疗费用负担仍然偏重等问 题ｉ１５］。ＸＸ市公务员医疗补助过高导致医疗资源 浪费严重，ｍ现了“一人持卡，全家看病，假病真
８７

化程度还不高，专业性商业健康保险公司不仅数
量很少，而且规模和市场份额都不大。我国商业 健康保险公司目前还仅仅停留在把竞争焦点放在 风险规避上，而不是降低成本、提高服务质量上。 万方数据

中国软科学２０１３年第１期 看，小病大看，人院配药，出院卖药”等不规范 行为‘１
６Ｉ。

保险”、“您所参加的补充医疗保险是否有效地降 低了您的医药费用支出”三个问题的回答有显著
差异。

５．补充医疗保险发展不均衡

调查数据显示，补充医疗保险目前存在地区 发展不平衡、行业发展不平衡、不同收入能力的人
之间发展不平衡的问题。

就不同收入能力的人之间发展不平衡而言， 在全部有效的被调查的城乡居民中，运用交叉表 进行分析，所调查的不同工作（单位）性质的城乡 居民对“请问您现在或曾经的单位是否为您建立 了补充医疗保险”、“您所参加的补充医疗保险是 否能较好地满足您基本医疗需求外的其他医疗需 求”两个问题的回答有显著差异。 ６．补充医疗保险参与医药卫生服务体系建设
能力低下

就地区发展不平衡而言，在全部有效的被调 查的城乡居民中，运用交叉表进行分析，所调查的 不同省（直辖市）、市（地级市）县（区）的城乡居民 在“请问您现在或曾经的单位是否为您建立了补 充医疗保险”的选择中存在显著差异，而且省际、 市际、县际差距呈现出逐级递增的趋势。也就是 说，城乡居民在回答“请问您现在或曾经的单位是 否为您建立了补充医疗保险”这个问题上，省际之 间的差距小于市际问的差距，市际间的差距小于 县际间的差距。所调查的不同省（直辖市）、市（地 级市）县（区）的城乡居民在“您所参加的补充医疗 保险是否有效地降低了您的医药费用支出”的选 择中存在显著差异，而且省际、市际、县际差距呈 现出逐级递增的趋势。也就是说，城乡居民在回 答“您所参加的补充医疗保险是否有效地降低了 您的医药费用支出”这个问题上，省际之间的差距 小于市际间的差距，市际间的差距小于县际问的 差距。所调查的不同省（直辖市）、市（地级市）县 （区）的城乡居民在“您所参加的补充医疗保险是 否能较好地满足您基本医疗需求外的其他医疗需 求”的选择中存在显著差异，而且省际、市际、县际 差距呈现出逐级递增的趋势。也就是说，城乡居 民在回答“您所参加的补充医疗保险是否能较好 地满足您基本医疗需求外的其他医疗需求”这个 问题上，省际之间的差距小于市际间的差距，市际
间的差距小于县际问的差距。所调查的不同县

补充医疗保险的直接目的是满足特定人员的 特定医疗服务需求，扮演着对基本医疗保险业务 的补充角色。同时，补充医疗保险应该积极参与 医药卫生服务体系建设，以推动社会管理创新。 目前，中国补充医疗保险参与医药卫生服务体系 建设能力低下。一是各补充医疗保险举办主体没 有积极探索健康管理服务模式，健康保险与健康 管理结合的综合保障服务模式还没有普遍形成。 比如，健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全 程管理普遍缺乏。健康教育、健康咨询、慢性病 管理等服务发展不力。还没有普遍建立客户健 康档案，没有通过多种途径与医疗机构实现客户 健康档案和诊疗信息的共享。与医疗机构风险 分担、利益共享的经营模式还没有形成。二是各 补充医疗保险举办主体没有积极参与公立医院 改制。补充医疗保险纵向一体化模式探索不足， 各补充医疗保险在投资医疗机构，促进补充医疗 保险业与医疗服务产业优势互补方面进展不大。 三是各补充医疗保险没有积极开展医药费用预 付制支付方式探讨，在医药费用控制方式探讨方 面进展不大。 四、补充医疗保险发展存在问题的原因
１．补充医疗保险制度实施时间短

（区）的城乡居民在“您目前是否参加了基本医疗 保险外的补充医疗保险”的选择中存在显著差异。 就行业发展不平衡而言，在全部有效的被调 查的城乡居民中，运用交叉表进行分析，所调查的 不同工作（单位）性质的城乡居民对“请问您现在 或曾经的单位是否为您建立了补充医疗保险”、 “您目前是否参加了基本医疗保险外的补充医疗
ＲＲ

补充医疗保险制度建立到目前仅仅１８个年 头，１８年对于一项社会制度变迁来说毕竟是太短 了。因此，可以说补充医疗保险在我国还算是一 个新事物，我国目前的补充医疗保险还处于初级

万方数据

科技与社会 发展阶段。补充医疗保险在中国发展时间不长， 而且最近十几年正好是基本医疗保险制度建立和 体系完善时期，所以人们更多地关注了基本医疗 保险而对补充医疗保险关注不够。同时，即使一 部分群体注意到了补充医疗保险，但是对其认识 还不够深入。他们可能认识到了补充医疗保险对 于缓解居民“看病贵、看病难”的重要性，但是没有 认识到补充医疗保险对于创新社会管理的重要 性，如创新健康管理服务模式、参与公立医院改 制、探索医药费用预付制支付方式、通过竞争和合 作提高基本医疗保险管理服务水平、推动医药卫 生体制转型等社会管理功能。 ２．市场经济体制不完善 中国虽然已经初步建立了市场经济体制，但 它仍是一个不成熟的、不完善的甚至是不完整的 市场经济体制。“这种不完善性主要表现为国家 部门仍然在资源配置中起着主导作用”，“这种主 导作用体现在三个方面：第一，国有经济控制着国 民经济命脉，并垄断重要行业；第二，各级政府握 有重要经济资源流向的巨大权力；第三，现代市场 经济不可或缺的法治基础尚未建立，各级官员对 企业活动进行频繁干预。∽’市场经济体制不完善 使国家干预和市场机制之间的边界模糊不清，导 致政府失灵和市场失灵同时存在。 ３．医药卫生体制积弊深重 ２００９年国家颁布了《中共中央国务院关于深 化医药卫生体制改革的意见》确立了建立健全覆 盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安 全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总目标，开 始全面加强公共卫生服务体系建设，进一步完善 医疗服务体系，加快建设医疗保障体系，建立健全 药品供应保障体系。但是这一改革正在进行中， 城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置 不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较 薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不 规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生

中国补充医疗保险发展：成效、问题与出路

投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重。当 前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需 求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较 突出。医药卫生体制积弊深重一定程度上影响了 补充医疗保险特别是商业性补充医疗保险的
发展。

４．医疗保险体制多头管理 目前，我国医疗保险制度的行政管理业务分 散在多个政府部门管理。人力资源和社会保障部 管理城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗 保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、大额 医疗费用补助，卫生部管理新型农村合作医疗，中 国保险监督管理委员会管理商业健康保险，全国 总工会管理管理职工互助医疗保险。除了行政管 理成本之外，目前多头管理医疗保障制度的格局， 人为造成医疗保障体系的制度分割、城乡差别、身 份歧视和健康不平等现状，既不利于统筹城乡协 调发展，又不利于统一、协调、整合管理医疗保障 制度，以最大化发挥医疗保障制度的积极作用。 五、完善中国补充医疗保险制度的政策建议
１．树立正确的补充医疗保险发展理念

思想是行动的先导。因此，树立正确的补充 医疗保险发展理念十分重要。首先，社会各界应 该重视补充医疗保险的作用。目前社会各界对补 充医疗保险的认识还不够深入，应该以科学发展 观为指导，从构建社会主义和谐社会和社会管理 的战略高度来重新审视补充医疗保险的作用。应 该看到补充医疗保险不仅是医药卫生费用的筹资 渠道之一，而且是基本医疗保险制度实施的重要 参与者，是医药卫生服务能力建设的重要推动者， 是补充医疗保险产品的积极提供者。补充医疗保 险是多层次医疗保障制度的重要组成部分。其 次，社会各界应该从经济社会转型的背景来认识 补充医疗保险制度建设的必要性。一方面，从整 体来讲中国目前正处于转轨时期，中国在整体上 属于转轨国家。在经济社会转轨过程中，正向的

①参见吴敬琏．正确审视“中国模式”对未来有重要意义．中国新闻网．２０１１年１０月３０日．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｈｉｎａｎｅｗｓ．ｃｏｍ／ｃｊ／２０１１／１０—
３０／３４２４２６４．ｓｈｔｍｌ。

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万方数据

中国软科学２０１３年第１期

城市化、快速的人口老龄化、严重的慢性病发病 率、居民对健康的日益重视等均对补充医疗保险 建设提出了客观要求。同时，经过３０多年的改革 开放，中国的医疗保障制度正在经历从计划经济 条件下的公费医疗、劳保医疗、传统农村合作医疗 以及“五保”制度相结合的医疗保障体系向城镇职 工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农 村合作医疗制度以及医疗救助相结合的以社会医 疗保险为主的医疗保障制度转变。医疗保障制度 的转型为补充医疗保险制度的建设提出了客观要 求，也带来难得的发展机遇。转轨时期补充医疗 保险制度建设的必要性表明中国医疗保险体系建 设不仅需要对基本医疗保险制度进行结构改革和 参数改革，而且需要关注整个医疗保险体系的结 构改革以实现基本医疗保险和补充医疗保险的多 支柱发展，同时也需要关注补充医疗保险制度内 部的结构改革和参数改革。以城乡居民为例，在 全部有效的被调查的城乡居民中，６２％的受访者 认为“不应仅进行基本医疗保险增量式改革，更应 关注医保系统结构式的调整”。 ２．厘清政府在补充医疗保险中的责任 补充医疗保险的发展离不开政府推动。以城 乡居民为例，在全部有效的被调查的城乡居民中， ７６．３％的受访者认为补充医疗保险的发展必须由 政府推动，有８８．３％的受访者认为政府应该对补 充医疗保险的发展予以政策上的鼓励。目前中国 补充医疗保险发展过程中政府的角色错位。因 此，需要合理定位中国政府在补充医疗保险中的 角色，厘清政府在补充医疗保险中的责任。政府 在补充医疗保险发展中的职能应该是制定和完善 补充医疗保险相关法律制度、提供补充医疗保险 发展的税收优惠政策、实施补充医疗保险发展的 行业监管、尽可能提供补充医疗保险发展的行业 基础数据信息、直接提供某些补充医疗保险项目。 就制定和完善补充医疗保险相关法律制度而言， 相关部门应该以《中华人民共和国社会保险法》为 依据，尽快制定适合我国国情的、对补充医疗保险 的内涵、外延、原则、补充医疗保险和基本医疗保 险的关系、补充医疗保险资金的筹集、管理和待遇 支付等问题进行明确规制的、涉及到所有补充医 疗保险发展的全国性的专门法律法规。就提供补
９０

充医疗保险发展的税收优惠政策而言，２００９年《财 政部国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗 保险费有关企业所得税政策问题的通知》规定“自 ２００８年１月１日起，企业根据国家有关政策规定， 为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充 养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工 工资总额５％标准内的部分，在计算应纳税所得额 时准予扣除；超过的部分，不予扣除。”这是对企业 补充医疗保险税收优惠的全国性的规定。其他几 种形式的补充医疗保险其税收优惠政策并不明 朗。因此，国家应该出台政策，进一步完善和明确 其他补充医疗保险税收的优惠。就实施补充医疗 保险发展的行业监管而言，人力资源和社会保障 部门、保险监督管理委员会、卫生部等部门等应该 以大部制改革为契机，以整体政府理念为指导，对 补充医疗保险实施协同监管，避免隶属于不同管 理部门的补充医疗保险项目之间的重叠和冲突。

就尽可能提供补充医疗保险发展的行业基础数
据信息而言，政府部门尤其是卫生统计部门应该 对不同地区、不同年份、不同性别和年龄的人口 的发病率以及各类疾病的平均医疗费用进行统 计和公布，这有利于基本医疗保险和补充医疗保 险进行精算评价，以促进卫生政策决策的科学 化。就直接提供某些补充医疗保险项目而言，在 当前形势下政府可以提供除基本医疗保险以外 的大额补充医疗保险制度以及公务员医疗费用 补助制度，但是要增加大额补充医疗保险制度和 公务员医疗费用补助制度实施的选择性。政府 部门没有必要直接生产任何种类的补充医疗保 险。一旦厘定了政府在补充医疗保险领域的这 五项职能，则市场机制在补充医疗保险领域的职 能也就随之确定。政府职能和市场机制之间合 理边界得以确立有利于补充医疗保险制度的良
性发展。 ３．实现补充医疗保险和基本医疗保险的有效

衔接以及补充医疗保险内部之间的有效衔接 中国的主体医疗保险是基本医疗保险制度， 基本医疗保险模式很大程度上借鉴了德国社会保 险模式和新加坡的医疗储蓄模式。中国目前的公 务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗 保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险这

万方数据

科技与社会

中国补充医疗保险发展：成效、问题与出路

五种形式的补充医疗保险主要是附加型和增补型 补充医疗保险，很少有替代型补充医疗保险。鉴 于中国补充医疗保险目前的发展现状，中国今后 应该着力发展增补型补充医疗保险，适当发展和 控制附加型补充医疗保险，因为这样做一方面会 适当减轻患者的医药费用负担，但同时又不至于 出现补充医疗保险过度而导致医药卫生费用增 加。对于以政府部门为主提供的补充医疗保险， 如公务员医疗补助、大额医疗费用补助，其应该坚 持发展成为增补型的补充医疗保险。这样一来， 公务员医疗费用补助、大额医疗费用补助应该用 来补贴基本医疗保险所设定的起付线以下、封顶 线以上部分的费用以及共付段中由个人支付的费 用。对于非政府部门提供的补充医疗保险，如企 业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充 医疗保险，应该坚持发展成为以增补型为主，适当 兼顾附加型和增补型相结合的补充医疗保险。这 样一来，企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和 商业补充医疗保险除了主要用来补贴基本医疗保 险所设定的起付线以下、封顶线以上部分的费用 以及共付段中由个人支付的费用外，还可以适当 增加消费者的选择，提供不同的医药卫生服务项 目，提供更舒适的医疗环境和较高的满意度。以 城乡居民为例，在全部有效的被调查的城乡居民 中，受访者就补充医疗保险覆盖的范围是否应该 包括那些“与基本医疗保险覆盖不同质量或档次 的医疗卫生服务，如单人病房、点名手术、高价商 标药等特殊服务或项目等”的回答中，有５３．１％的 受访者认为应该包括。在实现补充医疗保险和基 本医疗保险的有效衔接后还要实现不同补充医疗 保险内部之间的有效衔接。实现补充医疗保险内 部有效衔接包括实现不同举办主体举办的补充医 疗保险项目之间的有效衔接以及实现同一主体举 办的不同补充医疗保险项目之间的有效衔接。为 了实现不同举办主体举办的补充医疗保险项目之 问的有效衔接，各地政府部门可以成立补充医疗 保险项目协调小组，进行整体规划，建立对本地区 不同举办主体举办的补充医疗保险项目之间的衔 接进行协调的机制。同一主体举办的不同补充医 疗保险项目之问的有效衔接会在该主体追求其自 身目标最大化的过程中自动实现。实现补充医疗 万方数据

保险和基本医疗保险的有效衔接后还要实现不同 补充医疗保险内部之问的有效衔接同样是为了一 方面适当减轻患者的医药费用负担，但同时又不 至于出现补充医疗保险过度而导致医药卫生费用 增加，以避免保障不足和重复保障。
４．加强补充医疗保险专业化业务能力建设

补充医疗保险风险管控困难的原因之一就是 补充医疗保险行业提供者和生产者自身的专业化 能力不足。为此，补充医疗保险业务实现专业化 发展就成为补充医疗保险发展和完善的必由之 路。加强补充医疗保险专业化业务能力主要应该 努力做到以下几个方面：一是重视研究健康保险 特别是补充医疗保险的经营规律、盈利模式和风 险管控机制；二是积极配合，逐步建立健康保险疾 病发生率等基础数据库，搭建行业数据共享平台， 实现健康保险行业与政府信息、健康保险行业内 部信息以及与社会各界多维信心的整合，强化定 价能力，进一步提升风险管控水平；三是根据市场 需求，加大产品开发力度，积极提供多样化、个性 化的健康保障选择；四是加强补充医疗保险行业 的人力资源专业化水平。以城乡居民为例，在全 部有效的被调查的城乡居民中，５８．５％的受访者 认为应该“开发人力资源，确保制度执行相关人员 的培训和人才储备”。 ５．探索补充医疗保险参与医药卫生服务体系
建设

补充医疗保险是医药卫生筹资渠道的重要组 成部分。因此，补充医疗保险会直接影响到医药 卫生服务体系的运行效果。中国今后在补充医疗 保险参与医药卫生服务体系建设方面应该积极探 索。第一，应该积极探索补充医疗保险与医疗服 务提供者合作的模式，增强医疗服务保险和医疗 服务提供者的一体化程度。在新医改方案主张公 立医院改革以及社会资本办医的背景下，可以积 极探索保险公司独资开办医疗服务机构以及尝试 参股或者购买某些公立医疗机构，逐步增加民营 医疗机构和公立医疗机构之间的竞争。这样不仅 可以通过竞争有效提高公立医疗服务机构的服务 水平，同时有利于补充医疗保险控制医药费用支 出。第二，积极探索补充医疗保险开发健康管理 市场的途径，通过竞争推动整体医药卫生体制的
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中国软科学２０１３年第１期 改进。各补充医疗保险尤其是商业补充医疗保险 可以在提供健康保障的同时提供疾病预防、健康 咨询、健康评估、健康教育、医药费用付费方式革 新等方面积极探索，从而对其他健康保险相关主 体起到示范作用，以推动整体医药卫生服务能力 建设。第三，积极探索补充医疗保险服务外包，实 现补充医疗保险提供主体和生产主体的必要分 离。商业健康保险公司拥有专业化的比较优势， 应该成为补充医疗保险的生产主体。以城乡居民 为例，在全部有效的被调查的城乡居民中，６７．３％ 的受访者认为应该“促进捆绑式经营模式逐步向 市场化经营模式过渡，鼓励商业保险公司积极参 与补充医疗保险的市场运作”。因此，公务员医疗 费用补助、大额补充医疗费用补助、职工医疗互助 保险以及企业补充医疗保险都应该积极依托商业 保险公司来生产补充医疗保险业务。这样一来， 商业保险公司将会承担基本医疗保险的第三方管 理、非商业补充医疗保险的再保险、生产并提供商 业补充医疗保险等业务，从而带来商业健康保险 繁荣。当商业健康保险市场较发达时，多主体提 供补充医疗保险的格局就可以向以商业保险公司 提供补充医疗保险为主的补充医疗保险格局过 渡。商业保险公司生产非商业补充医疗保险尽量 采取混合型模式，即商业保险公司生产不同医疗 保险产品，但是医疗保险基金出现赤字则由保险 公司和非商业保险公司的补充医疗保险提供主体 共同承担，基金出现盈余则转入下一年度，以实现 补充医疗保险提供和生产的激励相容约束。 ６．完善补充医疗保险发展所需要的相关配套
制度

代市场体系；完善宏观调控体系、行政管理体制和 经济法律制度；健全就业、收入分配和社会保障制 度；建立促进经济社会可持续发展的机制。”医药 卫生体制的完善和补充医疗保险的完善和发展互 相促进，相得益彰。完善医药卫生体制在当下主 要是贯彻和执行好《中共中央国务院关于深化医 药卫生体制改革的意见》及其相关配套措施，尤其 应该着力推进公立医院改革和药品供应保障体系 建设。
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完善补充医疗保险发展所需要的相关配套制 度主要是要积极完善市场经济体制以及医药卫生 体制。市场经济体制的完善和发展有助于避免政 府失灵和市场失灵，对补充医疗保险整体发展会 带来好处。应该以《中共中央关于完善社会主义 市场经济体制若干问题的决定》为依据来完善市 场经济体制，即“更大程度地发挥市场在资源配置 中的基础性作用，完善公有制为主体、多种所有制 经济共同发展的基本经济制度；建立有利于逐步 改变城乡二元经济结构的体制；形成促进区域经 济协调发展的机制；建设统一开放竞争有序的现 万方数据
９２

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（本文责编：瑞源）

中国补充医疗保险发展:成效、问题与出路
作者： 作者单位： 刊名： 英文刊名： 年，卷(期)： 贾洪波， 阳义南， JIA Hong-bo， YANG Yi-nan 贾洪波,JIA Hong-bo(北京航空航天大学社会保障研究所,北京,100191)， 阳义南,YANG Yi-nan(中山大学 岭南学院,广东广州,510275) 中国软科学 China Soft Science 2013(1)

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