基本医疗保险定点医疗机构综合监管机制研究

发布时间：2018-03-19 18:14

本文选题：定点医疗机构　切入点：综合监管机制　出处：《西南财经大学》2013年硕士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：从1998年建立城镇职工基本医疗保险制度至今,我国已初步构建完成覆盖全体国民的基本医疗保险制度框架。基本医疗保险制度建成后,最重要的问题就是医疗服务水平提高和医疗保险基金的收支平衡问题。特别是随着经济的发展,人们的医疗需求刚性增长,基金支出负担与日加剧。我国人均医疗费用和医疗保险基金支出增长速度过快,远超过同期城乡居民收入增长水平,已是不争的事实。要维护基本医疗保险制度的平稳运行,必须加强对基金支出的监管。定点医疗机构是医疗保险基金的主要流出对象,是控制医疗费用的重要载体。按照我国现行的基本医疗保险管理体制安排,社保部门作为全体参保人利益的代理人,应该发挥其支付方的优势地位,在控制医疗费用方面有所作为。一直以来,社保部门已经在监管方面做了大量工作,保证了基本医疗保险制度的平稳运行。但是随着医疗保险的发展扩大,如果仍依赖过去协议管理的约束手段,将很难适应当前医疗保险的新局面。能否在基本医疗保险制度内,通过建立一种相对完善的综合监管机制,实现社保部门对定点医疗机构的有效管理和约束?本文正是出于这一想法,从社保部门的立场出发,以定点医疗机构监管为研究主题,通过探索如何对定点医疗机构进行有效监管,达到控制医疗费用和提高参保人医疗水平的目的。文章从分析社保部门对定点医疗机构管理现状入手,对当前管理中存在的问题进行了深入分析。同时借鉴发达国家和国内一些典型地区现有的监管经验,提出通过建立量化考核指标体系对定点医疗机构基本医疗服务水平进行评估,依据评估结果将定点医疗机构划分为不同等级,并在分级的基础上,构建一套较完善的综合监管机制来对定点医疗机构实施差异化的管理手段,以促进定点医疗机构相互之间竞争机制的形成。本文一共分六章,各章的主要内容及观点如下：第一章是导论,简述本文的研究目的是探索建立医疗市场上付费方对服务提供方的综合监管机制,并对国内外定点医疗机构监管的相关研究做了简要综述,对文章结构内容、研究方法、研究特色与创新以及不足之处进行了介绍。第二章是我国当前社保部门对定点医疗机构管理现状及创新监管方式的必要性分析。本章从社保部门对定点医疗机构管理的现状分析入手,认为社保部门当前对定点医疗机构管理方式是协议管理、支付方式是按项目付费。继续进行深入分析和实地调研之后,发现目前的管理中存在基本医疗保险制度管理体制不顺、协议管理力度弱造成社保部门无实权、按项目付费方式难以控制医疗费用,对医院和医生都缺乏有效的激励约束机制等问题。在问题分析的基础上,结合“有管理的竞争”思想,提出社保部门作为医疗费用的支付方,不仅有权代表参保人的利益对医院行为进行监管,更需要创新监管方式解决现存问题。第三章介绍了国外几个发达国家(美国、德国、英国等)定点医疗机构的监管模式和我国上海、南宁、连云港等地在定点医院监管方面的创新做法。研究认为,发达国家的经验表明,对定点医疗机构的监管不仅需要完善的监管法律体系作保障,还需要明确政府在医疗保险体系中的定位,各国政府的实际行为表明倾向于由参与者向规则制定者角色转变。在医疗保险体系改革方向上,实行传统的福利医疗制度的英国和法定社会医疗保险为主体的德国正在加强市场化改革,在医疗保险体系内引入竞争机制,提高医疗服务市场效率。由于医疗服务的特殊性,各国都建立了相对完善和比较全面的监管机制,对医院的服务质量进行全面考核。对国内典型地区的研究主要是介绍一些典型地区现有的先进做法,通过对这些地区的监管成效进行评估,提出其中的启示意义。借鉴其他国家的监管成功经验和我国试点地区的先进做法,探索社保部门对医疗机构和医疗服务进行监管和医疗费用控制的有效路径,对下文的监管机制设计提供了有益借鉴。第四章是社保部门对定点医疗机构量化考核指标体系与等级划分方法研究。从社保部门对定点医疗机构的管理职能出发,参考国内典型地区经验,设计了社保部门对定点医疗机构考核指标体系,依此对定点医疗机构为参保人提供的基本医疗服务进行考核,根据考核结果对定点医疗机构进行等级划分,形成社保部门对医疗机构的分类标准,为下文实施差异化的综合监管机制建立基础。第五章是分级基础上的综合监管机制及激励约束机制研究。通过分析现有监管手段的不足,借鉴国内外先进经验,将当前的管理与考核机制进行整合,引入竞争机制,最终建立起法规完善、多部门联动、进行动态调整的综合监管机制。定点医疗机构综合监管机制的设计思路是从付费方的角度,在分级的基础上,对定点医疗机构实施差异化管理。综合监管机制的具体内容包括：完善的法律法规体系、多部门分工协作联合监管、分级评估动态调整、差异化的监督检查方式、独立的第三方监督机制等。并提出分别建立针对医院和医生个人的激励约束手段,强调通过机制的力量发挥约束作用,在医疗保险供方展开内部良性竞争,真正实现社保部门向购买者角色的转变。本文研究特色和创新之处：一是提出了社保部门对定点医疗机构实行分级的思路和评估方法,并结合监管实践改进了评价指标体系,完善了对定点医疗机构的考核机制；二是针对现行监管手段的不足,创新性地构建了一套较完善的多元化的定点医疗机构综合监管方案,包括实行部门联动监管、动态调整监管指标、建立第三方监督机制等,并提出了针对医院和医生个人行为的激励约束手段。
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【学位授予单位】：西南财经大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2013
【分类号】：R197.1;F842.684

【参考文献】