医疗保险异地就医管理问题的思考

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医疗保险异地就医管理问题的思考

发布日期： 2012-12-22 发布：  

  2012年第8期目录       本期共收录文章20篇

　　摘要：由于各地收入差异，，政策差异，致使医保管理分散，缺乏统一性。尤其对于异地参保病患在看病和报销时遇到的各种利益损失和困难，相关部门在异地医保管理上难辞其咎。建立医保关系转移机制；提高医保统筹程度；建立医保网络；异地就医结算平台的建立；加大异地就医监管和惩罚力度。
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　　关键词：异地就医；医保网络；医保政策；监管力度
　　中图分类号：F840 文献标识码：A
　　文章编号：1005-913X（2012）08-0145-01
　　目前由于我国各省市的医疗资源分布不均，异地就医时时发生，很多患者在异地就医时，因为医保未联网，要花费更多的医药费。这大大违背了医保为患者减少医疗费用的初衷。所以必须加大异地就医的医保管理的力度。
　　一、异地就医人员的概念
　　一般来说，异地就医的患者涵盖一下三种人员：第一种是长期驻外工作人员和安置在异地的退休人员。这里的退休人员包括退休后回老家的，跟随子女居住的或自己选择固定的某一居住地的。第二种是短期驻外人员，比如那些探亲人员和因工作需要异地出差人员。第三种是前往非统筹区域治疗的患者。关于长期与短期的界定，成都市有具体的描述：长期驻外人员是指在异地居住或工作6个月以上的参保人员。而短期驻外人员是指由于学习，探亲或因工作需要在异地暂时居住6个月以内的参保人员。
　　二、患者异地就医存在的问题
　　（一）政策不统一
　　不同的地区，医保政策不同，医保目录也有差异。这些都造成了患者在异地就医时享受不到与医保参保地相同标准和项目的服务。当医疗费用超出参保地的偿付标准时，患者只能自行支付。而且根据统筹地区的医保政策规定，在报销费用方面，异地就医低于本地就医。报销的少，就意味这患者支付得多了。
　　（二）异地就医费用高，报销时间长
　　因为异地的医疗机构和医疗经办机构不能结算医疗费用，所以患者在异地就医时不得不全额支付费用，然后再回到参保地的医保经办机构报销。其中手续繁琐，报销的时间也因交通问题造成人为的延长。
　　（三）影响医保基金的累计
　　由于我国的高水平的医疗资源地区分布不平衡，使得异地就医的患者人数逐年递增。这大大加大了医保基金跨省市，跨地域的统筹难度和负担。
　　（四）异地就医监管难度大
　　监管机制与制约机制的不统一，加大了监管难度。目前我国的医疗监管方式落后，手段单一，管理不到位，使得很多异地医疗机构和医院钻监管的漏洞。
　　三、分析现存的问题
　　（一）医保政策不统一
　　由于经济发展水平的地域差异，所以本地医保政策与异地医保政策在医保费比例，重病医疗标准，待遇标准，以及医保药品，治疗项目，服务设施等都各不相同。这些差异导致异地就医的管理难度加大。同时，政策的不统一也使得全国各地的医保医院在管理异地就医时无法实现政策的对接，这最终损害了患者的实际利益。
　　（二）医保网络问题
　　因为医保信息只在参保地的数据库中显示。在异地就医时无法有效控制医疗费用，审核和报销的时间容易被延长。网络问题在增加患者经济负担的同时，也制约了医保制度的实施与发展。
　　（三）统筹层次低
　　我国目前有2 600多个医保统筹地区，县级统筹占大多数，有80%之多。由于各个统筹区域在政策和规定上的不一致，很多同城就医被认为是异地就医。为了实现同城无异地，相关部门打算实现地市级统筹，来解决80%的异地就医问题。
　　四、解决异地就医问题的建议
　　（一）建立医保关系转移机制
　　与一般的医保管理不同的是，异地就医的管理有管理范围广，跨地域关系复杂，多方关系，多头管理等特点。对于长时间的异地就医，如投靠异地子女的退休老人来说，最好的解决异地就医的办法就是把医保关系转移到异地。各统筹区域不太乐意接受外地退休人员，因为此类人员的就医费用高昂。基于此，国家要明文规定退休人员异地就医医保的转移条件，异地就医管理办法，费用的报销标准，统筹基金的转移标准等等。
　　（二）提高医保统筹程度
　　要想从根本上解决异地就医和异地结算问题，就要提高医保的统筹程度。提升县、市统筹到省级统筹，以便及时结算各县各市的流动人员的就医。医保定点医院应核实异地就医病患的身份，并及时的将其纳入医保信息管理系统中，在治疗患者时，要按照医保参保地的管理规定和医保政策。另外要建立统一的患者异地就医的管理系统，实现全省各地区医保医院的资源共享。
　　（三）建立医保网络
　　各地区的医疗管理网络不同，导致异地就医管理不力。目前“金保工程”的网络初建已略有成效。这个网络工程可以节约异地就医和医保网络的成本，而且方便上级医保部门对下级的有效监管，其中特别是对医保基金流向的监管。除此之外，政策制定部门也可依照统一的网络来出台相应的政策。总而言之，统一的医保网络好处多多，它可以与社保管理系统和政府管理网络系统以及社会诚信系统联合起来，以便于最大化社会管理效率。
　　（四）异地就医结算平台的建立
　　目前“省医保结算中心”已在江苏、成都等地建设起来，这是一个很好的尝试。统一管理以省为单位的各市医保结算部门，并与外省的医保结算部门逐步联网。为避免患者在异地就医时垫付全额医药费，就医地医院可以凭借省级结算平台及时传输患者医保信息给参保地的医保部门，后再由两地的医保部门来结算费用。除此之外“省结算中心”可协调省内和省医保机构的各种问题，以及合理公平的费用结算。
　　（五）加大异地就医监管和惩罚力度
　　针对前文提到的异地就医监管难度大的问题，以及骗保诈保的现象，相关部门必须采取措施与政策去加大监管与惩罚力度。比如可以设立医保举报政策，尝试在各地的医疗定点机构设立当地医保经办机构的举办电话，并由稽核专员对举报的内容进行核实，奖励属实举报者。再比如对于医保异地就医的违法违规行为要严厉打击，对于医疗机构与医保参保人的冒名顶替，虚开发票等骗保行为予以处罚和警告，情节严重的追究其法律责任。
　　综上所述，医保的异地就医问题目前越来越多，为了解决这些问题，也为了实现医疗服务均等化，必须从法律法规上入手来加大监管力度，丰富管理手段，提高医保统筹层次。并结合结算中心，医保网络与医保转移制度的建立，从而最终解决我国医保异地就医存在的各种问题。
　　参考文献：
　　[1] 桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者，2011（5）.
　　[2] 刘明生.加强医疗保险异地就医管理的思考[J].改革与开放，2010（4）.
　　[3] 安 琪.对加强医疗保险异地就医管理的思考[J].行政事业资产与财务，2012（9）.
　　[责任编辑：张 伟]

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