对天津市某区医保费用审核中发现的问题及原因探讨

发布时间：2019-04-09 13:41

【摘要】：医疗卫生保障事业与老百姓的身体健康及切身利益息息相关,一直以来都是社会高度关注的热点问题,自新中国成立以来,我国政府一贯重视医疗保障事业,采取了一系列的政策和措施,努力建立保障广大人民群众健康的医疗服务体系。经过十多年的改革,我国覆盖全民的基本医疗保险的制度框架已初步形成,医疗保险的基本原则、体制机制、经办管理、服务方式等已逐步深入人心,推进基本医疗保险制度建设已经成为践行“关注民生、保障民生、改善民生”执政理念的重要内容,得到了社会的广泛关注和政府的高度重视。医药卫生体制改革的全面实施,各项改革稳步有序推进,取得初步成效,覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成,医疗保障覆盖面逐渐扩大,人民群众健康水平明显改善,居民主要健康指标处于发展中国家前列,这些成绩的取得,为进一步推进基本医疗保险制度建设营造了良好的环境,打下了坚实的基础。同时,基本医疗保险制度的巩固完善和保障绩效的提升也面临着艰巨的任务和挑战。目前,我国医疗制度管理不完善的问题已逐步显现,特别是1985年正式启动医疗改革以来,医疗卫生服务领域逐步“市场化”,政府的部分职责缺失,导致一些问题,如：医疗服务的社会公平性差,城乡医疗资源配置不均,老百姓医疗费用负担重等等。对于改善医疗条件和改变投入方式,政府应对制度进行调整,其核心都是围绕合理使用医疗资源,目的是让有限的医保基金发挥更好的作用,解决好合理诊疗,合理用药,合理收费,在医疗费用管理上实现开源节流,解决老百姓“看病贵”的问题。本文首先介绍我国医疗保险制度的发展历程,国外医疗保障制度的概况,其次介绍天津市医疗保险的发展现状,随后对天津市市内某区门诊联网结算数据进行统计分析,分析归纳从住院、门诊医疗保险费用审核中发现导致医疗费用上涨的违规现象,研究中借鉴了我国医疗市场中医方诱导需求理论模型和“药价虚高”的模型,探讨了旨在通过在供方、需方和保方三者之间找到利益均衡点、使各方的利益和目标都能在合理的范围内得以实现的第三方付费制度实施中遇到的许多问题,如：引起消费者对医疗服务的过度利用,或医院医生对医疗服务的过度提供等造成的医疗资源的滥用和浪费现象。最后,结合上述对医疗费用上涨原因的分析,提出相应的措施和建议,如：加强对定点医疗机构的监督管理,加强医保经办机构工作人员的业务学习,提高医保管理水平,强化医保稽核职能,加强对定点医疗机构医务人员医保政策的培训,正确处理医、保、患三者的关系,建立医院、药店、医生诚信管理制度,加强医保管理,建立专家库,进一步完善医用高价材料、高价药品的管理,建立多层次医疗保障体系,大力扶持社区卫生事业,开展预防保健工作,在医疗保险基金总量保持相对恒定的前提下,制定科学合理的体制机制,确保参保人员的医疗保障权益,规范医疗服务行为,抑制医疗费用增长过快,控制医疗保险费用的不合理支出,提高医疗保险基金的使用效率,向管理要效益,完善体制机制,发挥医疗保险对医疗服务违规行为和药品费用过快增长的制约机制。
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【学位授予单位】：天津医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：F842.684;R197.1

【参考文献】