美国医疗保险欺诈与滥用控制（HCFAC）研究

发布时间：2021-07-11 15:15

　　随经济的发展，社会医疗保险制度日益完善,国内医疗保险需求不断增加。同时，由于严重的医疗保险欺诈问题，造成了社会医疗费用的不合理增长，严重威胁着医疗保险制度的有效运行，因此反欺诈工作已迫在眉睫。在这种情况下，对国外已成功运营的医疗保险反欺诈组织体系进行研究显然具有重要的意义。本文以美国医疗保险欺诈与滥用控制（HCFAC）项目为研究对象。首先对美国医疗保险业发展史、欺诈现状、反欺诈现状和HCFAC法律支撑、机构设置、财务机制及反欺诈措施进行归纳总结，并在此基础上，总结分析医疗保险欺诈变化、HCFAC反欺诈变化、反欺诈成效与特色。其次，运用数据包络分析（DEA）中的VRS模型和Malmquist指数方法，对HCFAC项目的技术效率与规模效率进行评估分析，并对HCFAC项目的全要素生产率进行测算，得出HCFAC项目虽已成功运营，但反欺诈规模还有待进一步扩大、反欺诈技术水平亦有待进一步提高的结论。这为我国社会医疗保险反欺诈工作的开展提供了良好的参考与借鉴。最后，在HCFAC反欺诈分析与效率分析的基础上，结合国内医疗保险反欺诈现实情况，提出国内医疗保险反欺诈工作可从扩大医疗保险反欺诈规模、提高医疗... 

【文章来源】：湖南大学湖南省 211工程院校 985工程院校 教育部直属院校

【文章页数】：69 页

【学位级别】：硕士

【文章目录】：
摘要
Abstract
插图索引
附表索引
第1章 绪论
    1.1 选题背景及意义
        1.1.1 选题背景
        1.1.2 选题意义
    1.2 国内外文献综述
        1.2.1 国外文献综述
        1.2.2 国内文献综述
    1.3 研究内容与研究方法
        1.3.1 研究内容
        1.3.2 研究方法
第2章 美国医疗保险欺诈与反欺诈现状
    2.1 医疗保险欺诈概念的界定
    2.2 美国医疗保险发展史
    2.3 美国医疗保险欺诈现状
        2.3.1 医疗保险欺诈成因
        2.3.2 医疗保险欺诈方式
        2.3.3 医疗保险欺诈规模
    2.4 美国医疗保险反欺诈现状
        2.4.1 医疗保险反欺诈历程
        2.4.2 医疗保险反欺诈结构
        2.4.3 医疗保险反欺诈法律制度
第3章 HCFAC 反欺诈机制
    3.1 HCFAC 法律背景
    3.2 内部机制
        3.2.1 机构设置
        3.2.2 财务机制
    3.3 HCFAC 反欺诈措施
        3.3.1 防范医疗保险欺诈
        3.3.2 提高医疗质量
        3.3.3 培训
        3.3.4 研发反欺诈技术
        3.3.5 其他反欺诈措施
    3.4 医疗保险欺诈变化
    3.5 HCFAC 反欺诈变化
    3.6 反欺诈成效
        3.6.1 反欺诈结果
        3.6.2 反欺诈影响
    3.7 反欺诈特色
        3.7.1 以反欺诈法律法规为铺垫
        3.7.2 以医疗欺诈变化与发展为导向
        3.7.3 以最新且全面的数据信息为基础
        3.7.4 以先进科学技术为工具
        3.7.5 以各方支持为后盾
第4章 HCFAC 项目运营效率分析
    4.1 效率模型
        4.1.1 效率模型理论
        4.1.2 模型的构建
        4.1.3 变量的设定
    4.2 数据来源及处理
        4.2.1 样本数据来源
        4.2.2 样本数据处理
    4.3 样本结果分析
第5章 HCFAC 对我国医疗保险反欺诈工作的启示
    5.1 适当扩大医疗保险反欺诈规模
        5.1.1 适当增加医疗保险反欺诈人员数目与范围
        5.1.2 鼓励有关部门加入医疗保险反欺诈行列
        5.1.3 适当增加医疗保险反欺诈运营资金投入
    5.2 逐步提高医疗保险反欺诈技术水平
        5.2.1 自主研发新技术
        5.2.2 引进先进技术
    5.3 提高医疗保险行业透明度
        5.3.1 提高医疗成本透明度
        5.3.2 提高医疗保险欺诈与反欺诈透明度
    5.4 完善医疗保险反欺诈环境
        5.4.1 完善法律环境
        5.4.2 强化监管环境
结论
参考文献
致谢
附录 A DEAP VERSION 2.1 程序


【参考文献】：
期刊论文
[1]美国医疗保险反欺诈实践及对我国的启示[J]. 林源,李连友.  中央财经大学学报. 2012(01)
[2]新型农村合作医疗保险欺诈风险度量实证研究[J]. 李连友,林源.  中国软科学. 2011(09)
[3]基于搜寻理论的药品价格实证研究——以安徽省为例[J]. 黎增,张燕,许红华.  中国药房. 2011(08)
[4]基于成本—收益理论的社会医疗保险欺诈问题研究[J]. 李连友,李亮.  财经理论与实践. 2010(01)
[5]台湾地区保险反欺诈经验及启示[J]. 裴光,王柱,刘杨,陈婕妤.  保险研究. 2009(11)
[6]医疗保险中欺诈问题的博弈分析[J]. 张翼飞,龚勋.  现代医院管理. 2009(02)
[7]美国健康保险反欺诈概况及启示[J]. 李虹.  保险研究. 2008(12)
[8]新型农村合作医疗基金诈骗类型与防范对策[J]. 胡德宁.  中国卫生经济. 2008(11)
[9]新型农村合作医疗医疗费用控制实证研究（一）——新型农村合作医疗制度中是否存在道德风险[J]. 杨金侠,王禄生,王章泽,温丽娜.  中国卫生经济. 2008(06)
[10]从体制角度研究规避我国社会医疗保险中道德风险的对策[J]. 李娟,汪冰峰.  安徽卫生职业技术学院学报. 2008(02)

博士论文
[1]社会医疗保险风险研究[D]. 温小霓.西安电子科技大学 2006

硕士论文
[1]社会医疗保险道德风险及其控制机制研究[D]. 刘潇.中国人民大学 2008
[2]我国现行城镇居民基本医疗保险制度中的道德风险及其控制对策研究[D]. 张芳.武汉科技大学 2006
[3]企业逃费行为的分析与治理[D]. 潘夏蓉.厦门大学 2006
[4]保险欺诈成因分析及对策研究[D]. 袁辉.对外经济贸易大学 2006
[5]反保险欺诈研究[D]. 袁明航.首都经济贸易大学 2005
[6]论人寿保险欺诈及其防范[D]. 李晓明.西南财经大学 2000



本文编号：3278340