医疗保险风险调整机制研究
发布时间：2021-07-16 18:27
2020年2月25日,中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保险制度改革的意见》指出,要“着力解决医疗保险发展不平衡不充分的问题”。医疗保险风险调整机制是一种重要的医疗资源配置机制,在国际上广为使用。风险调整机制的核心是基金跟着健康风险走/同命同价。然而在我国,对医疗保险风险调整机制的研究还处于初级阶段。本文通过对医疗保险风险调整机制进行详细综述,从风险调整机制的缘起、概念功能和应用范围、风险调整机制核心要素、风险调整模型以及风险调整机制影响和改进五个方面进行研究,研究发现:（1）20世纪70-90年代,多元保险人体制开始医疗保险制度改革的探索,为促进公平竞争,引入风险调整机制——根据参保人健康风险的大小以人头费的形式进行医疗资金拨付。风险调整机制的引入使得医疗保险主体由传统的三方关系变为四方关系,医疗保险基金成为改革的重点,在降低医疗服务价格、提高医疗服务质量和效率方面展开竞争;（2）在多元竞争性保险人体制中,风险调整机制的筹资机制可分为两种:外部筹资模式和内部筹资模式。两者共同点是围绕“精算公平保费等于风险调整后的人头费”进行保费设置,重点在于风险调整保费占医疗保险总保费的比重大小,...
【文章来源】：华中师范大学湖北省 211工程院校 教育部直属院校
【文章页数】：81 页
【学位级别】：硕士
【部分图文】：
图６医疗保健支出的可接受成本??
硕士学位论文??ＭＡＳＴＥＲ?Ｓ?ＴＨＥＳＩＳ??〇〇〇?０＾０??＿?Ｗ??中央健康基金￥?＾中央健康基金＾???＾?ｓ疗鹏錢??ｙ??东德?基金流向?西德??图８德国医疗保险风险调整机制示意图??（３）荷兰的社会人口统计学风险调整模型??荷兰政府于１９９３年引入风险调整机制（图９），荷兰采用丰富的风险调整因子，??来实现保费在不同人群、不同风险群体之间的交叉补贴。最初的风险调整模型只有??年龄、性别两个风险调整因子构建风险调整指数，随后加入城市化（１９９５年）、收??入／残疾状况（１９９５年）、历史支出（２０００年）。Ｋ险调模型采用前瞻性＋冋溯性相??结合方式，前者是根据风险调整模型测算的单个参保者的预期风险损失进行补偿；??后者则是根据实际医疗支出情况，对医疗保险基金事前补偿之后的额外损失的补偿。??政府扑贴＋１８岁????１以下儿童的保费????政府??＞?健康保险基金理事会??、?＾??风险调整人头费???丄???＾社区费率?Ｉ?小?｜?小??个人（１８?Ａ??＞?｜医?｜医?｜医?丨医??以上）／雇主?疗?疗?疗?疗????保?保保保??险?险?险?险??基?基基基??金?金金金??３５??
９荷兰医疗保险风险调整机制??注：荷兰、比利时、以色列医疗保险风险调整机制运行原理相同，缴费形式都是外部模式，??缴费主体是政府、雇主／个人，以色列个人缴费是共付费用。??（４）瑞士的社会人口统计学风险调整模型??瑞士拥有充足的医院，与周边国家相比，平均住院时间最长，医疗总支出在欧??洲最高。瑞士风险调整机制在州一级进行，有２６个风险调整基金池（２６个州），实??行基于个人数据层级的回溯性风险调整模型。瑞士基本医疗保险的福利包非常全面，??可以和德国相媲美。１９９３——２０１丨年（图１０），瑞士使用年龄、性别和地区３个风??险调整因子构建单元格，每个州有３０个风险等级，全国共有７８０个风险等级。１９９６??年瑞士引入公开参保制度，然而参保人的流动性依然很低，医疗保险基金风险选择??Ｃ￣＾）?医疗保险基金?基金流向??图１０瑞士医疗保险风险调整机制??（５）比利时的社会人口统计学风险调整模型??１９９３—一２００１年比利时使用社会人ｎ统计学风险调整因子在群体层面上进行??回归分析，以此计算风险调整后的人头费。鉴于比利时供应商密度高的原因，为减??少医疗服务供方不恰当的激励行为，风险调整机制前期政府明确区分Ｓ型和Ｎ型风??险调整因子，规定医疗供给不作为风险调整因子（Ｗｙｎａｎｄ?Ｐ．Ｍ．Ｍ?ｖａｎ?ｄｃ??Ｖｃｎ，Ｋｏｎｓｔａｎｔｉｎ?Ｂｅｃｋ?等，２００３［３３】）。??（６）以色列的社会人口统计学风险调整模型??１９９５年以色列引入风险调整机制，为参保人供标准化？揽子医疗服务，风险调??整补贴采用风险调整量表——仅以“年龄”作为风险调整因子。风险调整量表由１９??９５年的９组扩展为２００３年的１１组，老年
【参考文献】：
期刊论文
[1]不同收入等级农村居民基本医疗保险受益公平性研究——基于湖北省少数民族贫困县的调查[J]. 叶慧,刘玢彤. 社会保障研究. 2020(01)
[2]从“全民医保”到“公平医保”:中国城乡居民医保制度整合的现状评估与路径分析[J]. 仇雨临,张鹏飞. 河北大学学报(哲学社会科学版). 2019(02)
[3]城乡居民基本医疗保险制度整合:基于28个省的政策比较[J]. 王超群. 东岳论丛. 2018(11)
[4]基于风险调整的基本医疗保险门诊统筹按人头付费标准测算研究——以深圳市为例[J]. 艾丽唤,吴荣海,肖黎,张治国. 中国卫生政策研究. 2017(09)
[5]支付方式改革将成深化医改“引擎”[J]. 顾雪非. 中国卫生. 2017(08)
[6]中国医疗保障体系的碎片化及其治理之道[J]. 顾昕. 学海. 2017(01)
[7]荷兰捆绑支付实践及对我国卫生服务整合的启示[J]. 叶婷,贺睿博,张研,张亮. 中国卫生经济. 2016(10)
[8]推进城乡居民基本医疗保险制度整合 促进制度更加公平更可持续[J]. 陈金甫. 中国人力资源社会保障. 2016(09)
[9]均等下的不公——城镇居民基本医疗保险受益公平性的理论与实证研究[J]. 周钦,田森,潘杰. 经济研究. 2016(06)
[10]不同支付方式促进卫生服务整合的作用分析[J]. 李伯阳,张亮,张研. 中国卫生经济. 2016(02)
博士论文
[1]基于风险调整的公立医院产科医疗质量评价与改进策略研究[D]. 许昌.华中科技大学 2018
硕士论文
[1]基于风险调整的基本医疗保险门诊统筹按人头付费标准测算研究[D]. 吴荣海.华中科技大学 2016
本文编号：3287530
【文章来源】：华中师范大学湖北省 211工程院校 教育部直属院校
【文章页数】：81 页
【学位级别】：硕士
【部分图文】：
图６医疗保健支出的可接受成本??
硕士学位论文??ＭＡＳＴＥＲ?Ｓ?ＴＨＥＳＩＳ??〇〇〇?０＾０??＿?Ｗ??中央健康基金￥?＾中央健康基金＾???＾?ｓ疗鹏錢??ｙ??东德?基金流向?西德??图８德国医疗保险风险调整机制示意图??（３）荷兰的社会人口统计学风险调整模型??荷兰政府于１９９３年引入风险调整机制（图９），荷兰采用丰富的风险调整因子，??来实现保费在不同人群、不同风险群体之间的交叉补贴。最初的风险调整模型只有??年龄、性别两个风险调整因子构建风险调整指数，随后加入城市化（１９９５年）、收??入／残疾状况（１９９５年）、历史支出（２０００年）。Ｋ险调模型采用前瞻性＋冋溯性相??结合方式，前者是根据风险调整模型测算的单个参保者的预期风险损失进行补偿；??后者则是根据实际医疗支出情况，对医疗保险基金事前补偿之后的额外损失的补偿。??政府扑贴＋１８岁????１以下儿童的保费????政府??＞?健康保险基金理事会??、?＾??风险调整人头费???丄???＾社区费率?Ｉ?小?｜?小??个人（１８?Ａ??＞?｜医?｜医?｜医?丨医??以上）／雇主?疗?疗?疗?疗????保?保保保??险?险?险?险??基?基基基??金?金金金??３５??
９荷兰医疗保险风险调整机制??注：荷兰、比利时、以色列医疗保险风险调整机制运行原理相同，缴费形式都是外部模式，??缴费主体是政府、雇主／个人，以色列个人缴费是共付费用。??（４）瑞士的社会人口统计学风险调整模型??瑞士拥有充足的医院，与周边国家相比，平均住院时间最长，医疗总支出在欧??洲最高。瑞士风险调整机制在州一级进行，有２６个风险调整基金池（２６个州），实??行基于个人数据层级的回溯性风险调整模型。瑞士基本医疗保险的福利包非常全面，??可以和德国相媲美。１９９３——２０１丨年（图１０），瑞士使用年龄、性别和地区３个风??险调整因子构建单元格，每个州有３０个风险等级，全国共有７８０个风险等级。１９９６??年瑞士引入公开参保制度，然而参保人的流动性依然很低，医疗保险基金风险选择??Ｃ￣＾）?医疗保险基金?基金流向??图１０瑞士医疗保险风险调整机制??（５）比利时的社会人口统计学风险调整模型??１９９３—一２００１年比利时使用社会人ｎ统计学风险调整因子在群体层面上进行??回归分析，以此计算风险调整后的人头费。鉴于比利时供应商密度高的原因，为减??少医疗服务供方不恰当的激励行为，风险调整机制前期政府明确区分Ｓ型和Ｎ型风??险调整因子，规定医疗供给不作为风险调整因子（Ｗｙｎａｎｄ?Ｐ．Ｍ．Ｍ?ｖａｎ?ｄｃ??Ｖｃｎ，Ｋｏｎｓｔａｎｔｉｎ?Ｂｅｃｋ?等，２００３［３３】）。??（６）以色列的社会人口统计学风险调整模型??１９９５年以色列引入风险调整机制，为参保人供标准化？揽子医疗服务，风险调??整补贴采用风险调整量表——仅以“年龄”作为风险调整因子。风险调整量表由１９??９５年的９组扩展为２００３年的１１组，老年
【参考文献】：
期刊论文
[1]不同收入等级农村居民基本医疗保险受益公平性研究——基于湖北省少数民族贫困县的调查[J]. 叶慧,刘玢彤. 社会保障研究. 2020(01)
[2]从“全民医保”到“公平医保”:中国城乡居民医保制度整合的现状评估与路径分析[J]. 仇雨临,张鹏飞. 河北大学学报(哲学社会科学版). 2019(02)
[3]城乡居民基本医疗保险制度整合:基于28个省的政策比较[J]. 王超群. 东岳论丛. 2018(11)
[4]基于风险调整的基本医疗保险门诊统筹按人头付费标准测算研究——以深圳市为例[J]. 艾丽唤,吴荣海,肖黎,张治国. 中国卫生政策研究. 2017(09)
[5]支付方式改革将成深化医改“引擎”[J]. 顾雪非. 中国卫生. 2017(08)
[6]中国医疗保障体系的碎片化及其治理之道[J]. 顾昕. 学海. 2017(01)
[7]荷兰捆绑支付实践及对我国卫生服务整合的启示[J]. 叶婷,贺睿博,张研,张亮. 中国卫生经济. 2016(10)
[8]推进城乡居民基本医疗保险制度整合 促进制度更加公平更可持续[J]. 陈金甫. 中国人力资源社会保障. 2016(09)
[9]均等下的不公——城镇居民基本医疗保险受益公平性的理论与实证研究[J]. 周钦,田森,潘杰. 经济研究. 2016(06)
[10]不同支付方式促进卫生服务整合的作用分析[J]. 李伯阳,张亮,张研. 中国卫生经济. 2016(02)
博士论文
[1]基于风险调整的公立医院产科医疗质量评价与改进策略研究[D]. 许昌.华中科技大学 2018
硕士论文
[1]基于风险调整的基本医疗保险门诊统筹按人头付费标准测算研究[D]. 吴荣海.华中科技大学 2016
本文编号：3287530
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