上海城镇职工医疗保险基金风险防控策略研究

发布时间：2017-05-24 08:09

  本文关键词：上海城镇职工医疗保险基金风险防控策略研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：十八届三中全会中提出要深化医药卫生体制改革,而医疗保险费用难以控制,存在发生基金危机的风险,是医疗保险改革艰难的症结所在。保证医疗保险基金筹资渠道的稳定通畅和资金运营管理的安全,可以有效减少医保基金面临风险的可能性并降低风险损失,同时也能够维持参保职工的医疗保险待遇需求。从现在城镇职工医疗保险基金收支实际情况来看,风险无时不刻在威胁着医保基金的安全运营:医保基金的结余连年增多,呈现“畸高”状态;医保基金的不合理使用,甚至是基金浪费,影响到城镇职工基本医疗保险基金的持续平稳运行和发展。城镇职工基本医疗保险如何实现基金的收支平衡,公平、有效率地为民所用,是目前亟待解决的问题。本文根据我国以及上海市出台的基本医疗保险的政策,使用BP神经网络方法对城镇职工医疗保险基金的风险因素进行分析,并对上海历年的城镇职工医疗保险基金运行状况进行风险评价,在本研究的医疗保险基金预警体系中,根据现有相关政策并结合老龄化等现实情况,将城镇职工医疗保险累计结余可供使用的时间作为判别医疗保险基金风险程度的标准。接下来运用BP神经网络方法、指数平滑预测方法和系统动力学等方法,对上海城镇职工医疗保险基金的未来收支情况进行预测,根据预测结果发现未来上海城镇职工医疗保险基金的累计结余将会逐年增多,累计结余可供使用的时间也会越来越长,城镇职工医疗保险基金在结余不足或过度累积的状态时,都存在发生风险的可能性,过低或过高的结余量将对基金的良性平衡和医疗保险制度的作用发挥产生负面影响。因此建立基于系统动力学的上海城镇职工医疗保险基金风险防控模型,并对将高额药品纳入医疗保险报销机制,适度提高医疗保险报销比例等方案进行模拟仿真,对模型的相关指标,如高额药品专项基金费率和医疗保险基金报销比例等指标进行调整,力争在维持医疗保险制度正常运行的基础上,适度降低医疗保险基金过高的累计结余量,最后提出上海应对城镇职工医疗保险基金风险的政策选择。基于以上介绍,本研究通过多种方法对上海市未来几年的医疗保险基金收支进行预测,主要有几点发现:(1)城镇职工的医疗保险基金累计结余随着时间推移越来越多;(2)城镇职工的医疗保险基金的当期结余也与来越高,当期结余率将达到20%到53%之间;(3)按照本研究的预警指标,发现上海未来几年的城镇职工医疗保险基金都处于中警甚至重警的警度级别;(4)通过扩大医疗保险报销范围,适度提高医疗保险报销比例等方式,可以降低医疗保险基金的结余,缓解城镇职工医疗保险基金的警情。本研究的创新点在于:(1)不同于以往仅针对基金缺口所建立的医疗保险基金预警体系,而是将城镇职工医疗保险基金越来越高的统筹基金结余可供使用的时间作为警度划分的标准,更好地体现了医疗保险基金“收支平衡”的原则,将医疗保险基金的有效使用纳入政策考量;(2)综合运用多种方法,如BP神经网络方法、指数平滑预测方法和系统动力学等方法对上海城镇职工医疗保险基金进行预测,对降低上海城镇职工医疗保险基金风险的应对方案进行仿真模拟,并对各方案的实施效应进行论证和评价,使相关方案的设计更具科学性。
【关键词】：城镇职工 医疗保险基金 风险防控
【学位授予单位】：上海工程技术大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：F842.684;R197.1
【目录】：

• 摘要6-8
• ABSTRACT8-13
• 第一章 绪论13-26
• 1.1 研究背景及意义13-15
• 1.1.1 老龄化程度日益加剧13
• 1.1.2 医疗保险基金收支失衡13-14
• 1.1.3 医疗保险政策要求14-15
• 1.1.4 选题的意义15
• 1.2 医疗保险风险管理文献综述15-24
• 1.2.1 风险管理理论文献综述15
• 1.2.2 国内外医疗保险基金风险研究现状15-17
• 1.2.3 医疗保险基金风险防控对策研究17-21
• 1.2.4 医疗保险金风险防控的实践经验借鉴21-22
• 1.2.5 研究述评22-24
• 1.3 研究目的及研究思路24
• 1.3.1 研究目的24
• 1.3.2 研究思路24
• 1.4 研究创新点24-26
• 第二章 上海城镇职工医疗保险基金现状分析26-37
• 2.1 上海城镇职工医疗保险基金运作现状26-34
• 2.1.1 城镇职工医疗保险基金经济社会环境分析26-30
• 2.1.2 城镇职工医疗保险基金制度依附环境分析30-32
• 2.1.3 城镇职工医疗保险基金收支现状分析32-34
• 2.2 上海城镇职工医疗保险基金现存问题34-37
• 2.2.1 医疗保险基金结余统账结构失衡，个人帐户基金大量积存34-35
• 2.2.2 医疗保险基金支出增速较快，高于人均可支配收入增长率35
• 2.2.3 医保基金总额预控存在漏洞，医患双方发生道德风险35-37
• 第三章 上海城镇职工医疗保险基金风险识别与评估37-52
• 3.1 城镇职工医疗保险基金制度环境风险37-42
• 3.1.1 经济环境风险因素37-38
• 3.1.2 社会环境风险因素38-42
• 3.2 城镇职工医疗保险基金制度设计风险42-43
• 3.3 城镇职工医疗保险基金制度实施风险43-44
• 3.3.1 社会医疗保险基金的筹资风险因素43
• 3.3.2 社会医疗保险基金的管理风险因素43-44
• 3.3.3 社会医疗保险基金的给付风险因素44
• 3.4 城镇职工医疗保险基金风险因素分析与评估44-52
• 3.4.1 BP神经网络方法介绍45
• 3.4.2 风险因素变量的选择45-46
• 3.4.3 模型建立以及拟合结果46-49
• 3.4.4 医疗保险基金风险程度评估49-52
• 第四章 上海城镇职工医疗保险基金风险预警52-99
• 4.1 上海城镇职工医疗保险基金收支预测52-91
• 4.1.1 基于指数平滑法的城镇职工医疗保险基金收支预测52-61
• 4.1.2 基于BP神经网络方法的城镇职工医疗保险基金收支预测61-80
• 4.1.3 基于系统动力学的城镇职工医疗保险基金收支预测80-91
• 4.2 各方法预测结果对比与结论91-93
• 4.2.1 城镇职工医疗保险基金的累计结余量随时间推移越来越高91-92
• 4.2.2 城镇职工医疗保险基金的当期结余率为 20%~53%92-93
• 4.3 城镇职工医疗保险基金风险预警93-99
• 4.3.1 医疗保险基金指数平滑预测结果的风险预警93-94
• 4.3.2 医疗保险基金BP神经网络预测结果的风险预警94-95
• 4.3.3 医疗保险基金系统动力学预测结果的风险预警95-96
• 4.3.4 医疗保险基金风险预警结果96-99
• 第五章 上海城镇职工医疗保险基金风险防控重点措施及论证99-114
• 5.1 重点措施一：推行社区首诊制度99-101
• 5.2 重点措施二：提高医疗保险基金的大病门诊住院报销比例101-106
• 5.2.1 提高大病门诊住院报销比例的实施基础101-102
• 5.2.2 提高大病门诊住院报销比例的方案论证102-106
• 5.3 重点措施三：在医疗保险支付机制下建立高额特效药品专项基金106-114
• 5.3.1 高额特效药品专项基金的设计思路106-109
• 5.3.2 设立高额特效药品专项基金的方案论证109-114
• 第六章 上海城镇职工医疗保险基金风险防控政策建议114-124
• 6.1 加强医疗保险基金个人账户管理，避免个人账户基金沉淀114-115
• 6.1.1 完善医疗保险基金个人账户制度设计114-115
• 6.1.2 适度扩展个人账户使用范围115
• 6.1.3 加强个人账户基金的基础保健作用115
• 6.2 适度提高城镇职工医疗保险待遇115-117
• 6.2.1 适当提高统筹基金的报销比例116
• 6.2.2 适度扩大统筹基金报销范围116
• 6.2.3 建立大额医疗费用补助基金116-117
• 6.3 健全城镇职工医疗保险基金的筹资比例调整机制117
• 6.4 加强政府主导统筹作用，改革医药费用支付方式117-119
• 6.4.1 制定出台医疗保险混合支付模式的相关法律法规117-118
• 6.4.2 试点并全面推行混合式医疗保险支付模式118-119
• 6.5 在医疗服务市场引入竞争机制，避免违规行为119-120
• 6.5.1 促进医疗机构医疗保险费用使用透明化119-120
• 6.5.2 适当地引入私营资本进入医疗行业120
• 6.6 建立良好的药品生产和流通体制，，完善医疗价格监督机制120-121
• 6.6.1 建立合理的药品生产和流通体制120-121
• 6.6.2 完善医疗监督体系，鼓励第三方参与监管121
• 6.7 加快完善医疗保险基金预算编制121-122
• 6.7.1 提高医疗保险基金预算的科学性、合理性121-122
• 6.7.2 加强医疗保险预算的执行和监督122
• 6.8 建立健全针对医务人员的有效激励机制，强化职业道德122-124
• 6.8.1 建立全面的医务人员薪酬绩效考核体系122-123
• 6.8.2 建立健全医院内部的考核评价标准123
• 6.8.3 重视对医务人员的精神激励123-124
• 参考文献124-128
• 附录128-131
• 攻读硕士学位期间发表的学术论文及取得的相关科研成果131-132
• 致谢132-133

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前5条

1 孙树仁;孟庆木;乔见;;淄博市医疗保险分担机制应用实践[J];中国医疗保险;2014年05期

2 蒋翠珍;;基于面板数据的新农合费用控制机制分析[J];华南农业大学学报(社会科学版);2012年04期

3 王桂胜;;中国社会医疗保险基金预测分析[J];首都经济贸易大学学报;2009年02期

4 李致炜;宋世斌;;城镇居民基本医疗保险中的医疗费用分析及预测[J];统计与决策;2008年16期

5 宗莉;温小霓;高冰;;我国医疗费用预测研究[J];统计与决策;2006年05期

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本文编号：390188