城乡居民基本医疗保险欺诈风险度量的实证研究

发布时间：2024-03-30 05:48

　　从世界范围来看,随着医疗保险业的不断发展,保险欺诈已经成为医疗保险业顺利发展的主要障碍。一方面,社会医疗保险费用支出规模日益增大,已经成为我国公共支出的一个沉重负担,在这其中,保险欺诈是造成医疗费用居高不下的原因之一;另一方面,对于商业保险公司而言,虽然承保业务快速增长,但却伴随着高额的损失理赔,保险公司在厘定费率时,就不得不考虑欺诈因素并提高费率,最终损害诚实投保人的利益。医疗保险欺诈严重扰乱了市场秩序,威胁到社会公众的潜在利益。因此,研究揭示我国医疗保险欺诈的内在特征与规律,提高医疗保险组织机构辨识欺诈风险和控制欺诈风险的能力有重要的理论意义和现实意义。本研究以城乡居民基本医疗保险为研究对象,首先介绍了城乡居民基本医疗保险欺诈的相关概念、类型及表现形式,并从医疗保险欺诈的成因、危害深入探讨医疗保险欺诈的相关理论。然后,针对具有“高频低损”和“低频高损”特征的城乡居民医疗保险欺诈风险度量问题,在损失分布法的框架下,借助基于贝叶斯MCMC蒙特卡洛模拟的两阶段(PSD-LDA)模型计算欺诈风险损失的TVaR值。其中,运用对数正态分布对“高频低损”部分进行拟合,利用GPD分布对“低频高损”...

【文章页数】：58 页

【学位级别】：硕士

【部分图文】：

图1.1论文结构框架图

青岛大学硕士学位论文4图1.1论文结构框架图第1章：绪论。绪论部分主要介绍论文的研究背景、目的及意义。在相关研究的基础上确定本文的研究思路与内容框架。第2章：文献综述。分别从医疗保险欺诈理论、医疗保险欺诈识别、医疗保险欺诈度量及反欺诈方面分析梳理相关文献资料，分析现有研究可拓展之....

图4.1蒙特卡

青岛大学硕士学位论文24（5）根据n个欺诈损失金额可得欺诈损失分布，然后以VaR模型为基础，根据欺诈损失分布函数，可得到不同置信区间下的欺诈损失情况。图4.1蒙特卡洛模拟示意图蒙特卡洛模拟平α分位数欺诈损失累计损失金额/年

图5.1欺诈行为人类型划分从2006～2019年城乡居民医疗保险欺诈案件的统计分析可以发现，欺诈作案次数

青岛大学硕士学位论文28居民医保管理人员、社会专门欺诈团伙。城乡居民医保欺诈事件主体有的仅包含其中一类主体，即为单独一类主体所为；有的是其中两类或多类主体合伙实施的欺诈行为，其中，第一类型欺诈次数为874，欺诈金额50090.04万元；第二类型欺诈次数为35，欺诈金额2119.4....

图5.2单一类型欺诈行为人欺诈次数占比

青岛大学硕士学位论文29图5.2单一类型欺诈行为人欺诈次数占比图5.3单一类型欺诈行为人欺诈损失金额占比统计欺诈主体的欺诈次数可得（如图5.2所示），定点医疗机构共欺诈662次，占欺诈总数的比例高达65.61%。在662例欺诈案件中，三分之一的欺诈事故是由医院（卫生院）和定点零售....

本文编号：3941906