我国现行医保合作的主要问题及对策研究

发布时间：2017-06-08 14:05

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【摘要】：我国商业健康险自上世纪末恢复以来,经过30多年的发展取得了较大的进步,不仅产品种类日益增多,而且保费收入也持续增长。据《2015年保险统计数据报告》资料显示,2015年我国健康保险保费收入达到2410.47亿元,同比增长51.87%,发展速度十分迅猛,在我国保险产品中增速可谓最快。但是我国商业健康发展若与国际发展水平相比,仍存在着不小的差距,面临许多突出的问题,如逆向选择和道德风险的存在。医院作为医疗服务的提供方,掌握着整个医疗市场上医疗费用支出数额的多寡,对医疗资源具有控制权。而保险公司在经营过程中收取投保人保费后,只能借助与其有合作关系的医院为参保人员提供风险担保和补偿,并不能介入医疗机构和整个医疗服务的全过程。由于医保双方分属于不同的利益主体,缺乏共同的利益约束机制,这样一来保险公司在合作中就处于被动地位,没有话语权。保险公司与医院这种不平等的关系,为医方和被保险人道德风险的产生创造了条件。比如医院为了获取最大的经济利益,提高医院医疗服务的收入,可能会置保险公司的利益于不顾,为患者提供药品目录以外的药品或进行不必要的检查项目,这些过度医疗行为将直接导致被保险人医疗费用支出的增加,最后势必也会增加保险公司的经营风险。而从被保险人来讲,被保险人由于第三方支付的存在和医疗市场信息不对称性,可能更关心自己是否得到了合理优质的医疗服务,而缺乏监督医疗费用支出的动力,更有甚者会做出隐瞒病情带病投保以及骗保诈保等行为。此外为了获取经济利益,被保险人和医院还有可能通过合谋来攫取保险公司利益。为了防范逆向选择和道德风险,控制不断上涨的医疗支出费用,促进商业健康险的发展,近年来我国保险机构进行了不断的探索。除了建立专业健康险公司,努力走健康险专业化经营道路之外,还积极的与医疗机构谋求合作,通过建立优质高效的医保合作新平台,实现医疗服务行业和保险行业之间的优势互补,建立双方间平等协商、互惠互利的合作关系。近年来,我国更是通过颁布一系列政策法规来推动公立医院改组,鼓励和支持社会资本参与举办医疗机构,这些都为保险公司投资参股医疗机构提供了政策支持。但是从我国保险公司实践的具体情况来看,无论是保险公司通过协议合作模式还是投资参股医疗机构模式都存在问题,都没能真正与医院或医疗机构建立起利益共享,风险共担的合作关系。本文正是借力于新医改以来我国对保险公司投资医疗机构政策的放宽,借鉴美国管理式医疗的成功经验,对我国保险公司与医院现有合作进行改进,以探索建立更加有效的医保合作关系。文章内容主要分为以下几个方面:首先,文章对我国商业健康险发展现状和问题进行分析,明确指出我国进行医保合作的必要性和紧迫性。其次,文章总结了我国现有医保合作的几种模式,先是简要分析了它们各自的可行性及分别存在的问题,接着文章通过案例分析的形式,引入了中国平安保险公司关于医保合作的具体实践,通过对平安失败原因的具体分析,进一步总结出当前我国医保合作面临的主要问题。此外,文章通过对美国管理式医疗保险模式特点、优势的分析研究,总结出它对推进我国医保合作发展的重要启示。最后,文章结合我国国内医保合作的现实情况,分别从政府、医院和保险公司三方面提出促进我国医保合作发展的改进措施和建议,以实现保险公司与医疗机构的通力合作。
【关键词】：医保合作 逆向选择 道德风险 平安集团 美国管理式医疗
【学位授予单位】：河南大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R197.1;F842.684
【目录】：

• 摘要4-6
• ABSTRACT6-10
• 第一章 绪论10-16
• 一 研究背景、目的及意义10-11
• （一）研究背景10
• （二）研究目的及意义10-11
• 二 文献综述11-14
• （一）国外文献综述11-12
• （二）国内文献综述12-14
• 三 研究方法和研究思路14-16
• （一）研究方法14
• （二）研究思路和创新14-16
• 第二章 深化我国医保合作的必要性和紧迫性16-20
• 一 深化我国医保合作的必要性16-17
• （一）可以减少逆向选择和道德风险的发生16
• （二）可以实现保险公司、医疗机构和政府三方的互利共赢16-17
• （三）可以推动健康服务业发展和我国经济结构的转型17
• 二 深化我国医保合作的紧迫性17-20
• 第三章 我国现行医保合作面临的主要问题20-26
• 一 我国医保合作的主要模式及问题20-22
• （一）委托代理模式20
• （二）协议合作模式20
• （三）保险公司投资自办或并购医院20-21
• （四）保险公司参股或控股医院21-22
• 二 我国平安集团推进医保合作所面临的主要问题22-26
• （一）我国平安集团进行医保合作的具体实践22-23
• （二）我国平安集团推进医保合作所面临的主要问题23-26
• 第四章 美国的管理式医疗及其对我国医保合作的重要启示26-32
• 一 美国管理式医疗的两种模式26-28
• （一）医生组织或医疗机构经营保险业务的模式26
• （二）保险机构经营医疗服务的模式26-28
• 二 美国管理式医疗保险的特点及优势28-30
• （一）患者就诊方式不同28-29
• （二）目的不同29
• （三）付费方式的不同29
• （四）重视预防和保健29-30
• 三 美国管理式医疗对我国医保合作发展的重要启示30-32
• （一）采用定额预付制，控制医疗费用增长30
• （二）加强对定点医疗服务机构的审查和监管30-31
• （三）发展社区医疗，完善基层医疗制度31-32
• 第五章 深化和推进我国医保合作的对策建议32-36
• 一 政府方面的政策调整32-33
• （一）应加强政策支持，提供税收优惠32
• （二）政府要做好监管32-33
• 二 医院方面的对策建议33-34
• （一）建立竞争机制，提高医院的服务水平和质量33
• （二）建立医疗服务转诊制度33-34
• （三）构建强大的医疗信息管理系统34
• 三 保险公司方面的措施建议34-36
• （一）改进医保支付方式和赔付结算方式，，控制医疗道德风险34-35
• （二）重视预防保健和健康管理，实现从疾病保险向健康保险转变35-36
• 参考文献36-38
• 致谢38-40
• 个人简历40-41

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前9条

1 孙东雅;;保险业投资医疗机构的思考[J];中国金融;2014年15期

2 张瑞宏;何梅;王艳君;张文英;曹银芝;;管理式医疗对我国医疗保险管理的几点启示[J];湖北经济学院学报(人文社会科学版);2014年03期

3 王明慧;王U喕

本文编号：432716