长节段椎弓根螺钉矫形术固定治疗退变性腰椎侧凸伴骨质疏松症(2)

　　骨质疏松和椎间盘退变性疾病被认为在成年人退变性脊柱侧凸中有重要的作用[6]。流行病学研究显示患有骨质疏松症或者骨质软化症的患者，发生脊柱侧凸的几率是正常人的6倍[7]。骨质疏松和退变性侧凸常见于老年人，对于这两种疾病之间的关系还没有一致的结论，研究表明骨质疏松是脊柱侧凸的易感因素，也有报道脊柱侧凸是骨质疏松的易感因素，少数学者认为骨质疏松与脊柱侧凸之间不存在相关性[8]。总之，骨质疏松与腰椎退变性侧凸之间存在着千丝万缕的联系，然而这两种疾病同时出现在老年患者中的确是很常见的。骨质疏松使椎体本身抗坚韧性降低，在侧凸的矫形，去旋转过程更加困难，有时甚至失败。即使矫形成功，由于钉子在椎体内的固定不牢固，常会发生松动现象。导致患者出现持续性的腰痛，不得不二次手术取出。所以骨质疏松的存在，使退变性脊柱侧凸的椎间融合、内固定矫形、脊柱稳定性的维持带来了很大的麻烦。常引起内固定系统在椎体内松动，使内固定失败，假关节形成。

　　3.2 退变性脊柱侧凸的手术方法

　　退变性腰椎侧凸的手术方法有很多。减压是缓解退变性侧凸引起的神经源性症状的基础，常见的手术方式有单纯减压、减压伴脊柱节段的有限融合。减压伴长阶段固定，单纯减压对于Cobb角小于30°，椎管狭窄在Ⅰ～Ⅱ度之间，同时伴有很小的选转和侧方移位者（<2～3 mm）可以取得很好的效果。男性椎体比较大，骨赘形成比较多，一般2个节段以内的长椎板减压可以取得很好的脊柱稳定效果。女性由于椎体比较小，较易出现术后疲劳性骨折和脊柱失稳。Frazier等[9]在一个前瞻性研究中显示，退变性脊柱侧凸患者单纯减压术后会出现续性的腰背部疼痛。同时这种手术方式常导致脊柱进一步失衡，尤其在顶椎水平，因此单纯减压一般不推荐，很多学者都建议在腰椎减压的同时行腰椎内固定术。Tribus[10]建议在Cobb角较小、没有明显冠状面或者矢状面失衡是融合节段可局限于减压的节段。具体说Cobb角多大时应行内固定治疗还没有一致的结论。因此，要把影像学检查和临床查体结合起来，综合判断。如果患者有明显的活动相关性腰痛，或者是活动时出现疼痛症状加重，应实行扩大减压内固定术，在影像学片上，侧方移位大于6 mm，滑脱，旋转，侧凸的角度大于30°，这些同时存在或者只有一项存在时就可以证明侧凸呈渐进性。笔者在长期的临床研究中发现，长阶段螺钉固定，在维持脊柱稳定性，缓解神经症，改善患者生活质量方面取得了满意的效果，即使对于重度骨质疏松的患者，只要使用深螺纹螺钉、保持较大椎弓根螺钉的外展角度、钉道内植入自体骨粒，保障临床效果的情况下适当矫正侧凸，尽量恢复腰椎的生理前凸，给予合理的术后指导。虽然仍有患者出现螺钉松动现象，但是总体来说还是取得了满意的效果。

　　3.3 并发症分析

　　腰椎退变性侧凸手术的目的是矫正畸形缓解腰腿部疼痛症状。因此，腰椎退变性侧凸手术应包括神经根管减压、矫正畸形、脊柱融合这三个步骤。由于手术的复杂性造成其并发症也比较多。尤其在伴有骨质疏松时，更会增加并发症的发生率，常见的有矫形失败、椎间融合不良，有很大一部分患者在术后仍残留顽固性下腰痛。一般椎间关节炎症、椎间盘退变、腰椎生理前凸减小引起下腰部疼痛。当矢状面失衡时，肌肉过度牵拉，长期处于疲劳状态，进而引起下腰部疼痛。因此笔者推荐在侧凸矫形的过程中尽量纠正矢状面失衡。即使术后仍有部分侧凸未矫正，只要固定节段包括上下端椎，脊柱的稳定性和症状的缓解没有太大的影响。腰椎融合不良造成假关节形成是腰椎退变性脊柱侧凸伴骨质疏松又一常见的并发症，根据笔者经验使用碳纤维cage、术后常规补钙治疗、术后适当的康复指导，可以有效地提高椎间融合率。

　　退变性腰椎侧凸的手术治疗比较复杂，并发症也比较多，尤是在伴有骨质疏松时，国内外对这方面的报道很多，上述是笔者在治疗这类疾病中的一些经验，希望能对退变性腰椎侧凸的手术治疗有参考意义。

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