医患互动中的两种行动逻辑-对医患关系紧张的社会学分析

发布时间：2015-01-14 09:38

 

【摘要】 本文以实践社会学的视角对医患关系紧张的状况进行了分析和解读，认为当前的医患关系是中国社会转型实践过程中的伴生现象，医患关系的演变是沿着医改市场化主线进行的，具有“动态——过程”的特点。通过对医患关系演变的实践过程、实践机制、实践技术的探索，发现医患关系不断受到两种体制并存的现实所牵拉，即计划和市场机制交互作用，逐渐生成医患互动中的相互排斥又共存共生的两种行动逻辑。这一演变过程构成了医患双方在动态实践中的实践逻辑。在中国社会转型的背景下，两种体制的并存一方面通过医院的半市场化，医疗保险制度的半市场化、以及药品和器械产业的完全市场化，形成了医院运行机制的两种逻辑：不仅有计划经济时代社会主义文化传统下的救死扶伤、革命的人道主义的第一行动准则，同时还具有市场体制下医院应对市场竞争和追求利润的利益考量；另一方面这种半市场化也重塑了医患关系，形成了医患关系的物化、异化，医患信任弱化以及医患关系紧张化的趋势。同时在医疗场域形成了隐性的利益链，在医疗实践中也出现了普遍存在的潜规则。两种行动逻辑，在医疗领域往往使医生陷于两难，患者更为困惑，实践着更为复杂的业缘关系和社会关系。此外在医患互动的行动策略上，不论是“常态”下的医患关系，还是“非常态”、“超常态”的医患紧张都贯穿着两种行动逻辑的互动与交融，都体现了两种体制的交融和碰撞，也正因为如此，医患关系不仅成为中国社会普遍关注的热点问题，也成为我们考察转型期社会关系的最佳观测点。 

一、医患困境：实践机制的反映

作为医疗活动中主要的参与者，医生在日常医疗实践中是与患者打交道最多也是最频繁的，对医疗体制改革所带来的改变也是感受最强烈的。改革开放以来，在人们的观念中，大都认为医生是一个收入高、工作稳定的职业，加之近年来新闻媒体对医疗界医药黑幕的揭露，对医疗行业利益链的曝光，就很容易给人们造成这样一种印象：医疗行业是一个暴利的行业，医生是一个获利相当高的职业。再者对医疗领域利益链耳闻目睹的直观感受，和对医疗场中潜规则的现实体验，也很容易使人产生联想，将医方的医疗行为与利益相挂钩，进而产生误解、防范和不信任。
那么就医患双方的个体，也即医患互动的行动者来说，他们又是如何看待理解现实中的医患关系的呢？作为当事者、参与者、旁观者的他们对日常医疗实践中医患互动又有着什么样的感受呢？他们又是如何对其所遇之事进行解释的？他们在医疗实践中又做了什么以及为什么这么做？不同的行动者从他们各自的参与中又分别获得了什么样的回报？医疗实践中存在的实践机制又对他们产生了怎样的影响？基于此，以下将从医患双方的访谈资料中详察。
而实际上，医务工作者中的绝大多数所面临的情况要远比患方理解的复杂，其本身就处在漩涡中，冷暖自知。实际上，医务人员的待遇、薪资水平与人们的预想有很大差距，也并不是所有的医生都能拿回扣，很多医务工作者都陷于一种夹缝中求生存的境地，上有指标压身，下有患方的误解怀疑和防范，不完成指标，不完成业绩任务，不创收就得下岗喝西北风，现实对于这些医务工作者来说很残酷。因此在具体医疗实践中，许多基层医务工作者也因此满腹委屈，无端的背负着“白眼狼”的骂名。这也使得医患双方陷入一种困境之中，医患之间的芥蒂加深，信任度下降，医患关系也渐趋紧张。以下就让我们听一听医方的陈诉，闻一闻患方的感受，体会一下两种体制并存下的实际对医患双方所带来的影响。

（一）医方的两难
在中国，医院医生基本上都具有体制内的制度身份，一般情况下体制内的职业都是以稳定、高福利、高工资著称的。但是在医院，五年本科毕业，三年硕士，甚至三年博士毕业以后，尽管你可能得到稳定的收入，但是这个收入非常低，体制内的身份在半市场化的医院，必须在一系列能够维持医院运营的指标下开展医疗活动，同时他们还必须面对市场化条件下的患者，医疗费用的支付使患者与医生形成了明显的消费关系（学界并不普遍承认）。消费关系必然涉及消费者的权利，消费购买的医疗服务是否是等价交换，如果消费者支付了医疗费，却出现了病没有治好、患者死亡等情况，那么具有消费关系性质的患者必然要追求消费权利，医疗纠纷就会不可避免。但医疗服务又不同于一般商品，患者都必须服从自然规律，疾病的治疗也往往因人而异，现代医学也认为能够根治的疾病几乎不存在，因此半市场化的医疗服务，在这样的社会现实面前必然深陷于纠纷和维权之中，医生也必然如走钢丝。
一方面医务工作者在实际医疗实践中所处的行医环境已经异于从前，医生的现实处境是：工资待遇低，实际付出的多而回报少，即使这样还是有很多病人不满意；治疗费低、药价高的现实使得许多医生的价值得不到体现，执业所得甚至难以养家糊口；再者，悬在医生头上的利剑——举证倒置又给医生的执业环境增添了一份危机感；而对于年轻的医护人员所面临的生存压力同样山大，“身体累心更累”是他们的共同感受，“受气、难伺候、委屈、月光”是他们的现实写照。
医务工作者的从业环境在医疗体制改革的过程中也发生了很大的变化，不仅要承受着来自患方、社会等方面的巨大压力；还要承受来自政府的政策性压力。而媒体对医疗内幕、医疗纠纷的曝光报道，将医务工作者“妖魔化”，对社会大众造成了一边倒的舆论导向，一谈起医患纠纷就会先入为主的认为错在医方，受害者肯定是患方。这种情况下，绝大多数医务工作者尤其是基层医务工作者都有满肚子的委屈。一方面工资待遇低，但还要承受灰色收入的指责，一方面自身价值得不到体现，但还要遭受“白衣魔鬼”的诟病。
另一方面，调查中我们发现医务工作者本身并不想扮演侵蚀患者利益的食利者角色，践行这种传统的救死扶伤、治病救人的医疗理念是每一位医务工作者所希望的，但现实是医院市场化运营要求医疗行为必须获利以维持医院的正常运转，而经济利益的取得毫无疑问地指向了患方。因此医务工作者本身就陷于一种困境中，坚持传统理念，岗位有可能保不住，随波逐流有违内心伦理守则，造成了诸多不适感。而我们接触的许多医生为了给危急的患者治病，争取了治疗时间，但最后或者是患者支付不起，或者是患者消失、逃匿，只得由自己来支付医疗费。

 

（二）患方的困惑
在医疗体制改革的过程中，患方的处境也并不比医方好，甚至尤甚于医方。伴随医疗体制改革的深化，半市场化的医院运营模式在医疗机构内形成了“以药养医、以械养医”的利益链条，产生了一套医疗场中的潜规则，这种潜规则既作用于利益链条之上以医方为主的获利主体，又作用于以患方为主的失利主体。尽管并不是所有的医生都收红包、拿回扣，但一些医生既通过药品提成和回扣实现利益补偿，也从患方获得额外的“群众补贴”—红包，这也是存在于医患互动中的一个事实。
现今的医院作为传统体制的延续也同样高悬着“救死扶伤实行革命的人道主义”的标语，医院有党组织的领导，有各种劳动模范的评选，也有公开透明的张榜于墙的国家限价的医疗收费标准。也正是由于这种体制内的身份，形成了患者对医院的信任，对医疗技术的信任，但是由于医疗的半市场化，患者的这种信任也在不断地受到挑战。
1.大药方的担心
医生的药品回扣已经成为了公开的秘密，因此每个人都担心自己成为大药方受害者，成为回扣的承担者，但是你又不可能不去医院。
2.潜规则的无奈
医生几十年不变的体制内收入，往往造成医生的行为具有明显的体制性特征，在限定收费项目的基础上，潜规则成了另一种行为准则，医患关系的不信任更增加了潜规则的活动空间。
患方在医患不信任的基础上，试图通过潜规则的运用，拉近医患距离，获得更好的服务；或者在医疗资源紧张的情况下，获得超常规的优惠服务。以下案例中的主人公对此深有感触。
医药体系市场化以后，医院所具有的公益性质在患者身上映射出的只是一种预期，患者在医疗实践中的体会也一边倒的倾向唯利是图。市场性的运营机制使得回扣与红包已经成为医院利益构成中的重要组成部分，在药品及医疗器械供应与消费环节，唯有末端的消费者——患者是直接的利益受损者。在医疗场内，只遵守明规则很有可能吃暗亏，而遵循潜规则所产生的效果远远好于循规蹈矩的结果，因此患方已然形成了这样一种逻辑：拿钱办事心安理得省事省时。也就是说将“收人钱财，********”看做公认的准则，并作为行动的依据。如果医生收了红包，那么患方就会放心不少，也省去了许多苦恼和等待。若家属能请到医生吃饭那就更放心了，他们可以面对面向医生询问亲人的病情，以及治疗方案。但反过来如果医生不收，患方就会忐忑不安，从而产生紧张情绪，就会对病人的病情产生怀疑，认为是不是已经病入膏肓无可救药了；另一方面也会担心医生会不负责任。

（三）症结所在
医患双方原本在医疗实践中面对的是共同的敌人——疾病，二者是同一个战壕里的同志加战友的关系，但是在时下的中国，双方却为何如此猜忌与不信任？
那就是医患双方芥蒂加深，所面临的困境是受医疗体制改革进程中所生发的非正式机制的影响。医患双方在医疗实践中都感到处境困难，实际上是两种体制并存的现实以及不合理的制度安排造成的。
潜规则的盛行反映了患者的一种普遍心态，这种心态的出现与医疗资源紧缺，遵守潜规则能够优先利用资源相关；与对医生超常规优质服务的期待有关；也与对医生的不信任有关；更与患者的治疗费用的压力有关。在医疗支出主要为个人支付的情况下，尽可能获得优质的服务，并降低支出就成为最佳的平衡点，而这种平衡并不能通过正式渠道去实现，而只能通过潜规则来获得。
医疗本应是面向全体国民的一项公益事业，只有从国家层面对医疗资源进行统筹分配，才能保证医疗的公平性和普惠性，但这就要求政府要背负起沉重的财政负担以维持医疗保障，也正因包袱过于沉重，影响了改革发展的步伐，才有了医疗行业被不完全的推向市场，出现了半市场化的现实结果。而其所造成的后果是医疗机构本身的定位模糊，在公益性与市场性之间摇摆，一整套的双重制度设置和规范，致使医务人员在伦理道德与生存利益需求所形成的漩涡中挣扎，使得患方在福利性保障消失后对公益性医疗所抱有的希冀落空，对市场经济公平竞争等价交换原则怀有的期待成为空想，代之而来的是医疗现实与传统的社会主义医疗理念出现落差，医疗实践与市场机制下的文化理念相错位。最终可能会造成医患双方在就医实践中的不适、产生摩擦甚至发生激烈的冲突。
而建立在“以药养医”、“以械养医”基础上的医患关系，也必会造成患者的不满和医生的不适。一方面药品提成和回扣已经成为我国医生收入的重要组成部分，但医务工作者们的劳动价值在诊疗过程中得不到体现，并被严重低估，其收益主要靠多卖药、多检查以及多消耗，而不是靠自身技术吃饭，这就与本应遵循的“合理诊断、合理治疗”原则相违背。另一方面，我国的全民医保体系还不够完善，居民的医疗自费水平还较高，而医生的不合理诊疗，无疑直接侵蚀了患者的经济利益，这样的结果定会造成医患双方在经济上的严重对立，这也是导致医患冲突的一个主因。
从中观层面就医患关系的实践机制作了阐述，详述了医患双方在医疗实践中所面临的困境，两种体制并存造成了医患的不适。伴随医疗体制改革，在医疗领域中形成了市场化机制运营下的利益链，以及医疗场中明规则、潜规则共同作用的运作机制。并就这两种存在于医疗实践中的运作机制所产生的后果作了概述。

 

二、转型期的医患互动

 

（一）“常态”下的医患互动

医患双方在互动过程中没有摩擦，沟通较好，相处融洽，相互间的信任度也较高。医方本着自身的职业操守和仁爱之心，趋于“仁义性行动”取向，医务工作者能够以仁爱之心对待患方。而患方相应采取的是“感激性行动”，患方也以诚相待，报以感激，将医方的倾心相助视为恩情。所谓的“常态”是医患双方互动融洽的状态，这种融洽状态有两种体现。
这种互动也是传统医患互动形式的常见形式，是建立在仁爱至信基础之上的，医方在接收施治的过程中显现的“仁义性行动”是“倾心相救——关爱有加——体现价值——不求回报”，患方在求医问药过程中显现的“感激性行动”是“信任托付——诚心求助——敬重有加——感激报答”，这种相敬相爱的互动模式显然是融洽和谐的。而在调查过程中以及从所收集的资料中我们也的确可以看到，笔耕文化传播，医患互动总体上是和谐融洽的。
在医疗活动中，由于信息的不对称，就会产生医方的“规则性行动”取向，即医方熟知医疗行为的具体流程和医疗技术，在按照技术规范完成对患者医疗救助的基础上，医生同样也能在职业操守和医院规章中找到自身利益的契合点，因此在诊疗过程中开什么样的处方，做什么样的检查，以及向患方推荐什么样的治疗方案，都有着明确的职业技术规范，但在进行治疗的同时也不排除遵守医院规则的利益考量。
而患方在疾病压身的情况下很少会计较利益得失，往往采取“顺从性行动”，“只要是能治好病，花多少钱都行”是许许多多患者及家属的共同心声。再者大多数患者及其家属作为医学领域的失语者是无法对疾病本身做出判断的，只能相信医生，谨遵医嘱，要求做检查就做检查，要求用什么药就用什么药，要求做手术就做手术。这样的互动如果不出意外的话，医患之间的关系也是相对融洽的。以下案例中当事人的经历可以很好的说明这一点。
而医方的行动取向是依据其对行业规则的熟悉，案例中患者的家属因一时拿不出足够的医疗费，院方则采取疏忽治疗的行动策略，通过让家属在不知情的情况下签署“自动放弃协议书”而结束诊疗关系。这个个案所涉及的关系还是缘于医院的半市场化，或许是由于没有足够的医疗费，医院要降低自己的财务风险才选择“驱离”患者。而这种驱离在正式关系上还要签订自动放弃治疗，在法律上保护自己，或者是由于患者已经确实没有治疗的意义（这样的患者大量存在），而对于已经出现支付费用困难的家庭，医院会动员患者放弃治疗。但是不论是由于哪种原因，这里的医患之间都缺乏足够的沟通，尽管还保持在常态的范围内，但是患者的不满也溢于言表。

（二）“非常态”下的医患互动
所谓的“非常态”，是指所发生的医患摩擦事件一般情况下都处于医方的可控范围之内，很多事情都是因医患在交往沟通中由态度不好、言语不当、小过错等引发的，会出现争吵、辱骂甚至互殴的局面，这类事情的处理也往往限于内部解决，有的是不了了之，有的是一方让步另一方止步，有的是双方各让一步握手言和，还有的是双方各不让步而由医院内部的调解机制介入，采用怀柔安抚的策略予以解决。
在此过程中医方采取的是“讲理退让”的策略，患方相应的由非理性的激愤状态逐渐冷静趋于理性，表现出了一种“非理性—理性”的行动取向。
不难看出在 “非常态”下，医方本着和谐稳定的原则所表现出的是“理—让”的行动取向，即先与患方理论澄清事情真相，如果医方在理而患方服理则圆满处理，反之亦然。但如果医方在理，患方不讲理，则采用退让妥协予以处理。而患方本着市场交易的心态，理所应当的认为我是花钱来治病的，就应该享受到应有的医疗服务，而不是来看脸色听冷语受气的。那么在这种心态下，一旦摊上“小事”所表现出的就是“非理性—理性”的行动取向，即事情之初往往是因为情绪激动而动怒，导致医患双方行为过激，陷入冲突状态。但这种状态一般很难持久，当情绪得到宣泄以后就会趋于理性，大多是见好就收的心态，毕竟在治疗没有结束之前还要与之相处，很少有不依不饶进行大闹的。
这种在“非常态”下发生的事情，在医院中是很常见的。当然，表面上来看这些事情的发生都是因为态度不好、言语不当、沟通不畅造成的，但究其实质，不难看到这两种行动逻辑交织作用的身影。双重体制作用下现实压力让医患双方都很难找到平衡点，虽然治病救人是本职，但付出与回报的不成比例，外加上来自医院和患方的双重挤压，使得医护人员倍感压力，身心疲惫，在繁重的工作中很难以愉悦的心情面对患者，而患方也因病人的病情心情沉重，况且认为既然花钱就应该得到良好的医疗服务。这样的现实将二者对接的触手击得粉碎，出现摩擦就在所难免了。

 

（三）“超常态”下的医患互动
所谓“超常态”就是事情的发展已经超出了医方的控制范围，双方的关系达到冰点的一种状态，这种状态下发生的事情往往会发展成为焦点事件，引起社会的关注。此类事情的发生大多是因为患方病人在医疗过程中出现突发症、并发症、医疗事故而使病人病情加重甚至致残致死，因此导致患方对医方产生强烈的不满，并采取过激手段扰乱医院正常工作秩序。这些手段包括：请媒体报道、聚众围堵医院、拉横幅、设灵堂、逼医院领导及要求当事医生下跪、索要高额赔偿金、更有甚者对当事医生实施人身伤害，甚至酿成惨剧伤医杀医。
一旦发生“超常态”的事情，医方基于自身利益考量就会趋向“大事化小——小事化了”的行动取向，即尽量与患方进行沟通谈判，商量解决方案，尽可能缩小事情的影响面，这种逻辑下，医方往往破财免灾，通过给当事患方一定的经济补偿，私了解决。而“大事”往往是患方引发的，一开始往往都是由于“体制性迟钝”使得自己的诉求无法得到表达，进而走入“‘起因都很小——基层反应迟钝——事态升级爆发——基层无法控制——震惊高层——迅速处置——事态平息’的怪圈，从而‘小事拖大，大事拖炸’”。在这一过程中，患方开始可能是不涉及利益的诉求表达，但到最后往往会变成利益表达。患方也会为达到目的而想方设法给医院施加压力，因此在事情发生发展的过程中往往趋向于“将事闹大——实现诉求”的行动取向。以下案例中由医疗费而引发的医患纠纷就是这两种行动取向的生动展示。

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本文编号：11609