医疗保险门诊规定病种管理的问题研究 ——以沈阳市为例
发布时间：2021-06-16 03:46
患者的就诊渠道一般是门急诊和住院,其中门诊中的常见病和慢性病需要长期在门诊接受规范治疗。由于我国基本医疗保险基金积累有限,如果实施医疗保险在门诊的全方位适用,医疗保险基金将会出现入不敷出的现象。此外,低水平广覆盖的基本医疗保险支付原则,使个人账户很难为参保患者提供充足的费用支持,医疗保险出现了死角和漏洞的问题日趋凸显。论文以沈阳市门诊在基本医疗保险支付中的规定病种管理问题为研究对象,主要针对规定病种的制度设计和管理方法制定的不合理,门诊规定病种支付标准不统一、方法不科学,门诊规定病种导致医保基金支付额度增长过快等问题进行深入分析。发现问题产生的主要原因是对门诊规定病种支付医保费用时,医疗保险的功能定位不准确,医疗资源分布不均,支付制度设计的瑕疵,对医疗服务收费有效监管不足等导致的结果。对此,本文提出了从明确门诊规定病种的功能定位、加强统筹完善支付制度设计、加强对相关事项的监管、完善与相关体系的衔接等对策建议。
【文章来源】：沈阳师范大学辽宁省
【文章页数】：49 页
【学位级别】：硕士
【部分图文】：
技术路线图
沈阳师范大学MPA学位论文医疗保险门诊规定病种管理的问题研究22镇基本医疗保险基金使用率分别为93.0%、93.4%、89.1%和96.5%。门诊统筹总额在2014至2017年间增长缓慢，统筹总额分别为1.97亿元、1.98亿元、1.99亿元和2.02亿元；而门诊统筹支出增长迅速，各年度支出额度分别为0.46亿元、0.61亿元、1.01亿元和1.53亿元；门诊基金使用率大幅提升，各年门诊基金使用率分别为23.4%、30.6%、50.7%和75.9%。具体情况见表4.2和图4.1。从以上数据可以看出，2014至2017年间沈阳市城镇基本医疗保险门诊统筹支出增长速度很快，在门诊统筹筹资总额基本保持不变的情况下（2017年门诊统筹筹资总额较2014年增长2.53%），2017年门诊统筹支出总额较2014年增长232.61%，年均增长率达到77.54%。由于信息收集渠道限制，本文未收集到法库县、康平县和新民市新农合门诊统筹资金详细情况，但通过调研对象描述得知，这三个县级区域新农合门诊统筹基金在近年来同样保持较快增长。表4.22014至2017年间沈阳市城镇基本医疗保险及门诊统筹基金筹资和使用情况项目2014201520162017基本医疗保险筹资总额（单位：亿元）104.0122.6132.4153.8基本医疗保险支出总额（单位：亿元）96.7114.3118.1148.4基本医疗保险基金使用率93.0%93.4%89.1%96.5%门诊统筹筹资总额（单位：亿元）1.971.981.992.02门诊统筹支出总额（单位：亿元）0.460.611.011.53门诊统筹基金使用率23.4%30.6%50.7%75.9%数据来源：2015至2018年辽宁省及沈阳市统计年鉴图4.12014年至2017年间沈阳市基本医疗保险基金及门诊统筹基金使用情况
沈阳师范大学MPA学位论文医疗保险门诊规定病种管理的问题研究25图4.2沈阳市2018年各区域主要医疗资源分布情况支付制度设计存在缺陷。门诊规定病种制度是我国城镇职工医疗保险“统账结合”管理制度的产物，我国医疗保险制度最初并没有针对门诊病种设计相关制度。与国内大多数地区一样，沈阳市在设计门诊规定病种支付方式时，参照住院支付方式进行设计，但对住院支付方式又进行了调整。当前沈阳市门诊规定病种实行的是按病种服务项目付费的后付制，医疗机构每月初十个工作日内上报上个自然月门诊病种患者医疗费用信息至医保部门审核，医保部门审核结束后，在15个工作日内支付总费用的90%，剩余10%的费用则依据年底考核结果情况再行支付。这种支付方式的优势是便于管理，体现了医保机构的管理主体地位，但缺陷是由于专业水平的缺失，医保审核人员很难对申报信息进行严格审核；由于制度设计不完善，现有的制度体系中有很多道德风险产生的空间；参照住院医保支付方式，忽视门诊规定病种管理的特殊性；虽然预留了10%的支付额度，但由于考核机制的不完善，绝大多数医疗机构都能全额拿到医保支付额度。三、医疗保险管理部门缺乏有效的监管机制根据调研结果，沈阳市当前关于基本医疗保险监管存在专业监管人数少、专业素质不强的问题。当前，沈阳市专门从事医疗保险监管的工作人员仅有22人，监管人员与参保人员的比例约为1:250000，且部分监管人员缺乏必要的医学专业知识，专业化水平低，难以应对内容庞杂的门诊规定病种审核工作。门诊规定病种具有就诊频率高、治理周期长、治疗花费总额高的特点，且多发于老年群体。为方便老年群体购药，沈阳市允许患者家属携带相关证明文件代替患者购药，增加了患者病情的甄别难度，这进一步加大了监管的难度。管理?
【参考文献】：
期刊论文
[1]安徽省中医药按病种支付方式改革效果分析[J]. 陶群山,魏骅. 锦州医科大学学报(社会科学版). 2019(06)
[2]基本医保门诊特殊疾病补偿政策规范化问题分析——以农村居民基本医保为例[J]. 赵东辉,宋大平,崔雅茹. 中国初级卫生保健. 2019(10)
[3]医疗保险门诊规定病种优化管理模式研究[J]. 王韫秀,薛满全,吴畏,张成普. 中国医院. 2019(04)
[4]上海市某社区中心门诊及重点病种分析[J]. 罗莉,朱冬梅,李志建,秦玮. 解放军医院管理杂志. 2018(06)
[5]疾病诊断相关分组（DRGs）在肿瘤门诊特殊疾病病种支付中的应用研究[J]. 冯海欢,杨芳,李佳瑾,滕世伟,孙麟. 中国卫生政策研究. 2018(05)
[6]遏制过度医疗之第三方监管研究[J]. 周瑶,梅达成. 医学与哲学（A）. 2018(01)
[7]北京市三甲医院阑尾炎病种门诊诊疗费用与诊疗行为研究[J]. 张晓溪,曹珍,赵丽颖,程薇. 医学与社会. 2017(11)
[8]门诊特殊病按病种付费的展望[J]. 孙永有. 天津社会保险. 2017(05)
[9]门诊慢病包干付费的探索——以柳州市城镇职工医保慢病管理为例[J]. 张永强,蓝志成. 中国医疗保险. 2017(07)
[10]按人头支付对医疗费用影响研究的系统综述[J]. 李超凡,井珊珊,王国文,卢秀芳,尹爱田. 中国卫生事业管理. 2017(05)
博士论文
[1]基本医疗保险门诊统筹模式研究[D]. 冯毅.华中科技大学 2014
硕士论文
[1]基于费用控制的医疗保险支付方式改革研究[D]. 周萍.江西财经大学 2017
[2]鞍山市城镇职工医保基金支付方式存在的问题与对策研究[D]. 郑显峰.沈阳师范大学 2017
[3]我国城镇职工基本医疗保险费用支付方式探究[D]. 侯佳佳.云南大学 2013
[4]城镇职工门诊慢性病基本医疗保险监管问题研究[D]. 周立宁.山东师范大学 2013
[5]临沂市城镇职工门诊慢性病管理问题探讨[D]. 孙承美.山东师范大学 2009
本文编号：3232294
【文章来源】：沈阳师范大学辽宁省
【文章页数】：49 页
【学位级别】：硕士
【部分图文】：
技术路线图
沈阳师范大学MPA学位论文医疗保险门诊规定病种管理的问题研究22镇基本医疗保险基金使用率分别为93.0%、93.4%、89.1%和96.5%。门诊统筹总额在2014至2017年间增长缓慢，统筹总额分别为1.97亿元、1.98亿元、1.99亿元和2.02亿元；而门诊统筹支出增长迅速，各年度支出额度分别为0.46亿元、0.61亿元、1.01亿元和1.53亿元；门诊基金使用率大幅提升，各年门诊基金使用率分别为23.4%、30.6%、50.7%和75.9%。具体情况见表4.2和图4.1。从以上数据可以看出，2014至2017年间沈阳市城镇基本医疗保险门诊统筹支出增长速度很快，在门诊统筹筹资总额基本保持不变的情况下（2017年门诊统筹筹资总额较2014年增长2.53%），2017年门诊统筹支出总额较2014年增长232.61%，年均增长率达到77.54%。由于信息收集渠道限制，本文未收集到法库县、康平县和新民市新农合门诊统筹资金详细情况，但通过调研对象描述得知，这三个县级区域新农合门诊统筹基金在近年来同样保持较快增长。表4.22014至2017年间沈阳市城镇基本医疗保险及门诊统筹基金筹资和使用情况项目2014201520162017基本医疗保险筹资总额（单位：亿元）104.0122.6132.4153.8基本医疗保险支出总额（单位：亿元）96.7114.3118.1148.4基本医疗保险基金使用率93.0%93.4%89.1%96.5%门诊统筹筹资总额（单位：亿元）1.971.981.992.02门诊统筹支出总额（单位：亿元）0.460.611.011.53门诊统筹基金使用率23.4%30.6%50.7%75.9%数据来源：2015至2018年辽宁省及沈阳市统计年鉴图4.12014年至2017年间沈阳市基本医疗保险基金及门诊统筹基金使用情况
沈阳师范大学MPA学位论文医疗保险门诊规定病种管理的问题研究25图4.2沈阳市2018年各区域主要医疗资源分布情况支付制度设计存在缺陷。门诊规定病种制度是我国城镇职工医疗保险“统账结合”管理制度的产物，我国医疗保险制度最初并没有针对门诊病种设计相关制度。与国内大多数地区一样，沈阳市在设计门诊规定病种支付方式时，参照住院支付方式进行设计，但对住院支付方式又进行了调整。当前沈阳市门诊规定病种实行的是按病种服务项目付费的后付制，医疗机构每月初十个工作日内上报上个自然月门诊病种患者医疗费用信息至医保部门审核，医保部门审核结束后，在15个工作日内支付总费用的90%，剩余10%的费用则依据年底考核结果情况再行支付。这种支付方式的优势是便于管理，体现了医保机构的管理主体地位，但缺陷是由于专业水平的缺失，医保审核人员很难对申报信息进行严格审核；由于制度设计不完善，现有的制度体系中有很多道德风险产生的空间；参照住院医保支付方式，忽视门诊规定病种管理的特殊性；虽然预留了10%的支付额度，但由于考核机制的不完善，绝大多数医疗机构都能全额拿到医保支付额度。三、医疗保险管理部门缺乏有效的监管机制根据调研结果，沈阳市当前关于基本医疗保险监管存在专业监管人数少、专业素质不强的问题。当前，沈阳市专门从事医疗保险监管的工作人员仅有22人，监管人员与参保人员的比例约为1:250000，且部分监管人员缺乏必要的医学专业知识，专业化水平低，难以应对内容庞杂的门诊规定病种审核工作。门诊规定病种具有就诊频率高、治理周期长、治疗花费总额高的特点，且多发于老年群体。为方便老年群体购药，沈阳市允许患者家属携带相关证明文件代替患者购药，增加了患者病情的甄别难度，这进一步加大了监管的难度。管理?
【参考文献】：
期刊论文
[1]安徽省中医药按病种支付方式改革效果分析[J]. 陶群山,魏骅. 锦州医科大学学报(社会科学版). 2019(06)
[2]基本医保门诊特殊疾病补偿政策规范化问题分析——以农村居民基本医保为例[J]. 赵东辉,宋大平,崔雅茹. 中国初级卫生保健. 2019(10)
[3]医疗保险门诊规定病种优化管理模式研究[J]. 王韫秀,薛满全,吴畏,张成普. 中国医院. 2019(04)
[4]上海市某社区中心门诊及重点病种分析[J]. 罗莉,朱冬梅,李志建,秦玮. 解放军医院管理杂志. 2018(06)
[5]疾病诊断相关分组（DRGs）在肿瘤门诊特殊疾病病种支付中的应用研究[J]. 冯海欢,杨芳,李佳瑾,滕世伟,孙麟. 中国卫生政策研究. 2018(05)
[6]遏制过度医疗之第三方监管研究[J]. 周瑶,梅达成. 医学与哲学（A）. 2018(01)
[7]北京市三甲医院阑尾炎病种门诊诊疗费用与诊疗行为研究[J]. 张晓溪,曹珍,赵丽颖,程薇. 医学与社会. 2017(11)
[8]门诊特殊病按病种付费的展望[J]. 孙永有. 天津社会保险. 2017(05)
[9]门诊慢病包干付费的探索——以柳州市城镇职工医保慢病管理为例[J]. 张永强,蓝志成. 中国医疗保险. 2017(07)
[10]按人头支付对医疗费用影响研究的系统综述[J]. 李超凡,井珊珊,王国文,卢秀芳,尹爱田. 中国卫生事业管理. 2017(05)
博士论文
[1]基本医疗保险门诊统筹模式研究[D]. 冯毅.华中科技大学 2014
硕士论文
[1]基于费用控制的医疗保险支付方式改革研究[D]. 周萍.江西财经大学 2017
[2]鞍山市城镇职工医保基金支付方式存在的问题与对策研究[D]. 郑显峰.沈阳师范大学 2017
[3]我国城镇职工基本医疗保险费用支付方式探究[D]. 侯佳佳.云南大学 2013
[4]城镇职工门诊慢性病基本医疗保险监管问题研究[D]. 周立宁.山东师范大学 2013
[5]临沂市城镇职工门诊慢性病管理问题探讨[D]. 孙承美.山东师范大学 2009
本文编号：3232294
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