糖尿病合并抑郁状态患者患病情况及相关内分泌激素变化的临床研究
【摘要】 目的本研究旨在对2型糖尿病合并抑郁状态患者的患病情况进行初步研究,同时观察肝(脾)胃不和、心阴亏损证糖尿病合并抑郁状态患者与糖尿病非抑郁患者的内分泌激素水平差异情况,以指导临床。方法1.对2005年1月至2006年12月期间于中国中医科学院广安门医院内分泌科门诊就诊及2010年7月至2011年10月、2012年4月至2012年11月、2013年1月至2013年11月期间于广安门医院内分泌科住院就诊的共1200例2型糖尿病患者进行抑郁自评量表(SDS)调查,采集性别、年龄、糖尿病病程、婚姻状况、文化程度、职业等基本信息,住院病人同时采集心率、血压等生理指标,建立数据库,统计糖尿病合并抑郁状态患者的患病情况。2.对2012年6月至2013年11月期间就诊的住院且调查结果SDS标准分大于或等于50分的患者,进行肝(脾)胃不和、心阴亏损证主证候调查表的问卷调查。共收录80例肝(脾)胃不和、心阴亏损证型的糖尿病合并抑郁状态患者作为观察组,并随机选取55例同期就诊且SDS标准分小于50分的2型糖尿病非抑郁患者作为对照组。总体比较后将观察组和对照组的男性、女性分性别再进行比较。观察内容：一般资料包括性别、年龄、糖尿病病程、婚姻状况、文化程度、职业、BMI、心率、血压、治疗方案等；主要观察指标包括：肾上腺功能三项：醛固酮ALD、皮质醇COR、促肾上腺激素ACTH,甲状腺功能：促甲状腺素激素释放激素TSH、总甲状腺素TT4、游离甲状腺素FT4、总三碘甲状腺原氨酸TT3、游离三碘甲状腺原氨酸FT3,性激素：雌二醇E2、促卵泡激素FSH、促黄体生成素LH、泌乳素PRL、睾酮T、孕酮P；次要观察指标包括：胰岛功能相关指标及肝、肾功能等生化指标。结果1.1200例2型糖尿病患者抑郁状态的患病情况研究2005年1月至2006年12月期间327例门诊2型糖尿病患者合并抑郁状态的患病率为38.2%；2010年7月至2011年10月期间394例住院2型糖尿病患者合并抑郁状态的患病率为27.4%；2012年4月至2012年11月期间305例住院2型糖尿病患者合并抑郁状态的患病率为29.8%；2013年1月至2013年11月期间174例住院2型糖尿病患者合并抑郁状态的患病率为32.2%。共调查门诊及住院2型糖尿病患者1200例,其中380例伴有不同程度的抑郁状态(轻度抑郁265例,中度抑郁86例,重度抑郁29例),2型糖尿病合并抑郁状态患病率为31.7%。男性2型糖尿病合并抑郁的患病率为21.4%,女性2型糖尿病合并抑郁的患病率为41.7%。2.肝(脾)胃不和、心阴亏损证糖尿病合并抑郁状态患者内分泌激素水平变化研究一般情况结果：总体比较观察组初中及以下文化程度占60%,明显高于对照组(P<0.05),余无明显差异；男性观察组与男性对照组比较无明显差异；女性观察组初中及以下文化程度明显高于对照组(P<0.05),女性观察组退休人员占87.7%,明显高于对照组(P<0.05)。主要观察指标结果：总体比较上观察组较对照组肾上腺功能方面：ALD升高(172.87±66.785pg/ml比146.31±42.286pg/ml,P<0.05).COR升高(13.71±5.641ug/dl比10.02±4.233ug/dl,P<0.01).ACTH升高(31.01±19.548pg/m1比24.51±15.225pg/ml, P<0.05)；甲状腺功能方面无显著性差异；性激素方面：FSH升高(36.43±28.555mIU/ml比25.81±21.769mIU/ml,P<0.05).LH升高(15.64±12.248mIU/ml比11.64±8.729mIU/ml,P<0.05).分性别比较后男性观察组较男性对照组肾上腺功能方面：ALD升高(196.18±79.267pg/ml比123.31±33.366pg/ml, P <0.01).COR升高(14.99±6.082ug/dl比8.00±3.130ug/dl,P<0.01).ACTH升高(39.84±25.376pg/ml比25.04±12.555pg/ml,P<0.05)；甲状腺功能方面男性观察组TSH降低(1.43±0.662Uiu/ml比2.30±1.686Uiu/ml,P<0.05).FT4升高(1.20±0.293ng/ml比0.99±0.150ng/ml,P<0.01)；男性激素方面无显著性差异。女性观察组较女性对照组肾上腺功能方面虽统计学无显著性差异,但观察组ALD. COR. ACTH三者均值均较对照组升高；甲状腺功能方面无显著性差异；女性激素方面：女性观察组FSH升高(47.47±26.355mIU/ml比36.03±19.790mIU/ml,P<0.05).次要观察指标结果：总体比较及分性别比较观察组与对照组在胰岛功能相关指标及肝、肾功能等生化指标方面均无显著性差异。结论1.1200例2型糖尿病患者合并抑郁状态的患病率为31.7%,且从对住院2型糖尿病患者3个阶段的抑郁情况调查结果来看,患病率有逐渐上升的趋势。女性糖尿病合并抑郁状态的患病率(41.7%)高于男性(21.4%)。门诊2型糖尿病合并抑郁的患病率(38.2%)高于住院2型糖尿病合并抑郁的患病率(29.2%)。2型糖尿病合并抑郁状态以轻度及中度抑郁为主,重度抑郁患者较少。2.肝(脾)胃不和、心阴亏损证糖尿病合并抑郁状态患者存在神经内分泌功能紊乱情况：(1)下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进,表现在COR水平升高、ACTH水平升高。此外,ALD水平亦升高；(2)下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱,表现在男性患者存在正常值范围内的TSH水平降低、FT4水平升高；(3)下丘脑-垂体-性腺轴功能异常,表现在FSH水平升高、LH水平升高。
第一部分文献综述
综述一糖尿病合并抑郁症的中医证型及治疗方法探讨
1.糖尿病的中医学病名及病因病机
由于典型的糖尿病可出现多饮、多食、多尿及消瘦等症状，这与中医学中的“消渴病”病症大多相同，所以，糖尿病属于消渴病范畴，糖尿病通常按消渴病进行中医辨证论治。消渴之名，首见于《素问.奇病论》：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”在古代文献中提到的和“消渴”相关的病名还有“消瘅”、“脾瘅"、“鬲消”、“肺消”、“凤消”、“消中”等。消渴病之名称，首见于唐-王秦《外台秘要》引叛立言《古今录验方》，书中曰“论消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。
《黄帝内经》已有对消渴的病因病机的论述，《灵枢?五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消雍”。《灵枢?本脏》有“心脆则善病消瘅热中”，“肺脆则苦病消雍易伤”，“肝脆则善病消瘅易伤”，“脾脆则善病消瘅易伤”，“肾脆则善病消库易伤”的记载。可见，五脏柔弱、先天禀赋不足是消渴病发病的前提，五脏功能出现偏盛偏衰则可致病。除先天禀赋不足之外，后天饮食不节、劳欲过度、外感六淫、内伤七情等同样是消渴病发病的重要病因。尤其是情志因素，长期情志不畅，郁怒伤肝，肝失疏泄，以致肝气都结，化火伤阴，上灼肺胃，下耗肾阴。《灵枢?五变》记载：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留…血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。清代医家黄元御认为“消渴者，足厥阴之病也”。叶天士在《临证指南医案》中亦有“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”的论述。由此可见，情志失调、肝气都结是消渴病发病的重要因素。
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2.抑郁症的中医学病名及病因病机
《黄帝内经》中已提出对“郁”这一概念的理解，指七情及脏腑之郁等造成的壅滞现象。都证之名，首见于明代医家虞抟的《医学正传》。明代医家张景岳所著的《景岳全书.郁证》中也有对郁证症状的具体描述，如吞酸呕恶、困倦、征仲、倦怠食少等，这些症状大多数属于现代医学中的“押都症”。除郁证外，中医文献中提到的和“抑郁症”相关的病名还有“百合病”、“脏躁”、"梅核气“、“奔脉气”等。
《素问〉〉曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉肝主疏泄，主情志,调畅气机，因此与郁证最为密切相关，不论是情绪都闷不舒，还是情绪烦躁暴怒,都会影响肝主疏册的功能，导致肝气郁结。肝郁之后，木郁克土，或是思虑伤脾，均可致脾失健运。脾失健运，水湿不布，则可因此生食、生湿、生痰、生热。《灵枢》曰“愁忧恐惧则伤心”，“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，说明精神情志因素伤人首先伤心，继而影响五脏六腑。《景岳全书?郁证》有“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”张景岳认为五气之郁是由各种原因导致脏腑功能失调而致使人体气血津液等的淤滞不通，而情志之郁则是由于情志的抑郁不)喷畅，从而导致一系列的症状相继出现，即“因病而郁”和“因都而病”理论。郁证的病位在肝、心、脾、肺、肾五脏，特别是与肝的关系最为密切,其次是心、脾两脏。叶天士认为“肝脾郁结”为郁症的病因病机，治疗上应以“疏泄肝木、和降胃土、条达宣泄”为法。由此可见，郁证是由情志失调和先天体质因素共同作用而发生的，肝失疏泄、脾失健运、心失所养是郁证的主要病因病机。郁证早期病变主要为气机都滞不畅，最终可因此出现气、血、痰、热、湿、食等六郁相因为病。
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综述二 2型糖尿病合并抑郁症的发病率及其危险因素的研究现状
糖尿病（diabetes mellitus, DM )是由遗传因素和情况因故旧互作用致胰岛素排泄停滞和（或）四周乾构造对胰岛素孕育发生抵挡而造成连续性高血糖症，以及由于恒久代谢混乱引起满身构造器官侵害的代谢综合征12”。典范病例可出现“三多一少”症状，即多饮、多食、多尿及瘦弱等。凭据国际糖尿病同盟统计，现在环球约有2.85亿糖尿病患者，并预计到2030年这一数字将达近5亿。中国糖尿病人群数目占环球糖尿病总数的1/3, 2008年中华医学会糖嚴病学分会（CDS)构造的糖尿病盛行病学观察效果表现，在20岁以上的人群中，年事标化的糖尿病抱病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15. 5%,更为严峻的是我国60. 7%的糖尿病患者未被诊断而无法赶早举行有用的治疗。
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1. 2型糖尿病合并抑郁症的发病率
1.1糖尿病与健康人群的抑郁发病率比较
陈全花等"°1用抑郁自评量表（SDS)以及焦虑自评量表（SAS)对60例2型糖尿病患者进行调查，并与60名健康者进行配比对照分析结果显示2型糖尿病患者中抑郁的发生率为26. 67%,焦虑的发生率为31.67%，明显高于健康对照组的抑都发生率5%、焦虑发生率8. 33% (P<0. 01)，并且2型糖尿病组SDS、SAS总分均明显高于健康对照组(P<0. 01)。
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2. 2型糖尿病合并抑郁症的危险因素
2.1性别
阎爽等对80例2型糖尿病患者进行抑郁自评量表（SDS)评定后发现，糖尿病合并抑都的发生率为30%,女性糖尿病患者抑郁患病率为43%,男性患病率为14%,比较具有显著性差异(P<0. 05); Logisitic回归结果表明，性别是2型糖尿病合并抑都症的独立危险因素，女性糖尿病患者合并抑郁的危险性是男性糖尿病患者的4. 96倍。
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第二部分 临床研究 .................30-67
研究一 1200例2型糖尿病患者抑郁状态的患病情况研究............ 30-41
前言 .......................30
资料与方法 ......................30-32
1. 研究对象 .........................30-32
2. 研究方法 .........................32
3. 统计学处理 ..............................32
结果 ......................32-39
1. 2005年1月-2006年12月基本信息情况 ...............32-33
2. 2010年7月-2011年10月基本信息情况 ...................33-34
3. 2012年4月-2012年11月基本信息情况 .....................34-35
4. 2013年1月-2013年11月基本信息情况 ...................35-36
5. 汇总基本信息情况 ....................36-39
讨论 .......................39-40
结论 .............................40-41
研究二 肝(脾)胃不和、心阴亏损证糖尿病合并抑郁状态患者内分泌激素水平变化研究 .............41-67
前言 ............................41
资料与方法 ..........................41-44
1. 研究对象 ...............................41-43
2. 研究方法 ..................................43-44
3. 统计学处理 ...............................44
结果 .........................44-64
1. 一般资料 .......................44-47
2. 主要观察指标.............................47-48
3. 次要观察指标 .....................48-51
4. 分性别统计结果 ........................51-64
讨论
观察组与对照组总体比较，一般情况除文化程度外均无明显差异。观察组初中及以下文化程度占60%，明显高于对照组（P<0. 05)。观察组轻度抑郁50例（62.5?/。），中度抑郁22例（27.5%),重度抑都8例（10%)。男性观察组与男性对照组比较，一般情况无明显差异。女性观察组与女性对照组一般情况比较，观察组初中及以下文化程度明显高于对照组（P<0. 05),观察组退休人员占87.7%，明显高于对照组（P<0. 05)。文化程度较低糖尿病患者更容易产生抑都情绪，这与向慧?等的报道一致。患者的文化程度低,对糖尿病相关的知识接受能力不足，不能正确认识及了解疾病，对疾病的治疗缺乏信心，因此更易产生抑郁情绪。退休患者由于离开工作岗位，改变了原有的生活环境，甚至失去原有的交际圈，长期生活在家中缺乏与外界的交流，疾病对自身的折磨无法与他人倾诉，久而久之一部分人会产生低落的情绪，最终导致抑郁的发生。
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结论
肝（脾）胃不和、心阴亏损证糖尿病合并抑郁状态患者存在神经内分泌功能紊乱情况：
(1)下丘脑_垂体-肾上腺轴功能尤进，表现在COR水平升高、ACTH水平升高。此外，ALD水平亦升高；
(2)下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱，表现在男性患者存在正常值范围内的TSH水平降低、FT4水平升高；
(3)下丘脑-垂体-性腺轴功能异常，表现在FSH水平升高、LH水平升高。
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本文编号：9129
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