生脉注射液联合归脾汤加减治疗脓毒症血证气不摄血型的临床疗效观察
【摘要】 研究背景：脓毒症是严重感染、休克、创伤、内外科重症患者常见且严重并发症,目前,它已经成为ICU死亡的主要原因,同时也成为医学界关注的首要问题。脓毒症凝血功能紊乱贯穿于脓毒症病理发展的整个过程中,而且是脓毒症病理发展过程及DIC.MODS发生发展的重要环节。近年来,现代医学对脓毒症各阶段的治疗仍存在一定的困惑,包括抗菌药物、内毒素抗体、外毒素抗体、肿瘤坏死因子-α抗体等的治疗均未得到明显的效果；还有抗凝疗法、免疫疗法、扩张微循环、调节神经内分泌系统等的治疗收效也甚微,甚至还加速了脓毒症病程的进展,最终引发DIC,导致病死率逐年上升。西医治疗脓毒症凝血功能紊乱方面除了活化蛋白C外,其他尚无明确的循证医学证据。在西药治疗疗效欠佳的情况下,越来越引发了我们对中药治疗的探索,通过应用中医中药来改善脓毒症患者的凝血功能紊乱成了我们研究的重点。针对这些情况,本研究基于临床实验开展此方面的工作。研究目的：本研究通过对生脉注射液联合归脾汤加减治疗脓毒症凝血功能紊乱患者的临床疗效观察,为今后中西医结合治疗脓毒症血证提供新思路。研究方法：观察2012年6月-2013年12月期间入住西苑医院ICU符合入选标准的46例脓毒症凝血功能紊乱的住院患者,采用随机数字表法对其分为两组,治疗组(24例)为生脉注射液合归脾汤加减加西医常规治疗,对照组(22例)为单纯西医常规治疗。分别观察并记录患者入组前及治疗第5天、第10天体温、呼吸频率、血小板计数、凝血功能(APTT,PT,TT)、潜血试验、C-反应蛋白、APACHEⅡ评分、中医症状积分,并进行统计学分析,从而判断中药对脓毒症凝血功能紊乱方面的影响情况；此外,记录患者28天病死率,研究中药与预后的关系。研究结果：(1)治疗组与对照组在治疗第5天比较,体温、呼吸频率、血小板、凝血功能、C-反应蛋白、潜血试验转阴例数,APACHEⅡ评分指标的差异无统计学意义(P>0.05),中医症状积分差异具有统计学意义(P<0.05)；在治疗第10天比较,体温、呼吸频率、血小板、APACHEⅡ评分指标的差异无统计学意义(P>0.05),凝血功能、c-反应蛋白、潜血试验转阴例数,中医症状积分的差异具有统计学意义(P<0.05)。(2)治疗组在治疗第5天、第10天分别与治疗前比较,体温、呼吸频率、凝血功能、APACHEⅡ评分、中医症状积分指标的差异具有统计学意义(P<0.05)；血小板、C-反应蛋白、潜血试验转阴例数在治疗第5天与治疗前比较,无统计学意义(P>0.05),但治疗第10天与治疗前比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。(3)对照组在治疗第5天、第10天分别与治疗前比较,血小板、中医症状评分指标的差异具有统计学意义(P<0.05),体温、凝血功能、C-反应蛋白、APACHE Ⅱ评分指标的差异无统计学意义(P>0.05)；呼吸频率在治疗第5天与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05),但治疗第10天与治疗前比较,差异具有统计学意义(P<0.05)；(4)两组28天病死率比较,治疗组死亡率25%,明显低于对照组,且有统计学意义(P<0.05)。研究结论：1.在西医常规治疗的基础上加用生脉注射液、归脾汤加减治疗脓毒症血证气不摄血型患者,可以改善临床症状,降低APACHE Ⅱ评分及中医症状评分,有较好的临床治疗效果。2.对于实验室相关指标,治疗组凝血四项、潜血试验转阴例数与对照组相比具有统计学差异,说明生脉注射液联合归脾汤加减对纠正凝血功能紊乱,增加潜血试验转阴例数方面有一定的优势,可能与阻断脓毒症凝血功能紊乱的病程进展有关。3.两组患者28天病死率比较具有明显统计学意义,说明生脉注射液联合归脾汤加减对患者的预后有一定的改善作用,能够降低死亡率。4.患者C-反应蛋白指标的变化治疗组与对照组比较具有统计学意义,说明生脉注射液联合归脾汤加减对降低患者炎性反应方面有一定的作用。
第一部分文献综述
综述一现代医学在脓毒症凝血功能紊乱方面的研究进展
脓毒症是严重感染、休克、创伤、内外科重症患者常见且严重并发症，是ICU死亡的主要原因，同时在世界范围内发病率、死亡率始终很高。本病属于危重病之一，现巳成为重症医学界关注的首要问题，也成为科研和临床较为活跃的话题。世界脓毒症联盟把2012年9月13日称作首个世界脓毒症日，引起大家对旅毒症的高度重视⑴。凝血功能紊乱在脓毒症的发生发展过程中起关键性的作用I”，如病情进一步恶化，将导致全身广泛性出血，病死率呈逐年上升趋势。曾有文献报道，全世界每年1 000人中大约有3人出现严重感染或感染性休克，而且呈增长趋势丨HI。欧洲流行病学资料显示，有研究者对2527例全身炎症反应综合征患者进行观察，得出脓毒症、严重旅毒症与旅毒性休克的发病率各占26%、18%、4%，而且死亡率各占16%、20%和46%[5]。随着现代医学的发展，胺毒症凝血功能紊乱已经成为危重病领域的研究重点。
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1脓毒症方面的基本概念
1.1全身炎症反应综合征（SIRS):指机体受到外界如感染、创伤、休克等原因时，导致宿主防御反应扩大，超出正常机体代谢能力，引起广泛细胞组织受损的病理生理过程从20世纪80年代认识SIRS开始，到提出概念、诊断标准，又到今天全球广泛的研究，经历了漫长的历程。1991年美国胸科协会等制定了 SIRS临床诊断标准⑴：（1 ) T>38t：或T<36°C; (2)HR>90次/分；（3)呼吸频率>20次/分；（4)白细胞计数大于12()()0/ram'或者小于4000/111111';具备两项及以上即可诊断。
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2脓毒症的流行病学研究
2.1发病环境一份盛行病学研究发明旅毒症发病率约为0.3%，美国每年约莫有脓毒症患者75万例。Silva等对2002年巴西5家ICU的住院患者资料举行了阐发，得出脓毒症、严峻旅毒症发病率分别是46. 9%、27. 3%。Flatten对1999年全挪威医院全部病例举行统计后得出脓毒症发病率为19.50%。Brunkhorst"”等对2003年德国310家ICU患者视察后，得出脓毒症、严峻脓毒症产生率分别是12%、11%。文献报道还表现，严峻脓毒症的产生率在ICU根本靠近。一项研究来自我国11个省市1 087例脓毒症患者，发明脓毒症与脓毒症休克产生率分别为77. 6%( 843例）、38. 9%( 423例）。Martin等回首性阐发了 1979年至2000年的腺毒症产生环境，发明脓毒症发病存在性别差别，男性发病率较高；并且，非碧眼儿发病率较碧眼儿高，存在双倍伤害因素。文献还纪录，玄色人种在脓毒症中的发病率最高，发病年事最小且去世t率最高_。2.2伤害因素包罗熏染泉源、生齿学特性、起病严峻水平、脏器衰竭的种类及数量等。文献报道，恶性胖瘤患者产生脓毒症的几率黑白恶性胖瘤患者的5倍左右，去世亡率也比非恶性胂瘤患者高55%;同时，对付严峻膝毒症患者，恶性胖瘤发病率、去世亡率与非恶性胖瘤患者相比高4倍左右"”。并且，年事也是预测脓毒症与严峻旅毒症的产生、去世亡比力重要的伤害因素之一；65岁以上的高龄人群脓毒症的产生率连年轻人要高13倍左右，并且因其致去世的伤害性高2-3倍。一些脏器衰竭疾病，包罗肾功效衰竭、呼吸衰竭、低体温和休克等均与去世亡率精密相干。据统计，引起膝毒症的重要病原菌是细菌，占93%左右；并且，真菌熏染引起胺毒症的致去世率比传统细菌熏染引起的致去世率要高_。对付一些易患因素，如生齿老龄化、种种参与治疗、有创性查抄、糖尿病、脾瘤放化疗及激素的不巧当应用，都大概导致脓毒症病程的恶化。
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综述二中医在血证方面的研究进展
1有关血证的概述
中医学“血证”涉及范围十分广泛，血液离经后或从口鼻诸窍、或从前后二阴而出、或滲于肌肤的出血均称之为血证；例如鼻赃、呕血、齿衄、咯血、便血、皮下紫斑、尿血等都属于血证范畴。血证涉及西医学的许多疾病，包括消化道出血、脓毒症凝血功能紊乱、弥漫性血管内凝血等等。
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前言
脓毒症是严重感染、休克、创伤、内外科重症患者常见且严重并发症，它巳经成为icu死亡的主要原因，同时也成为医学界关注的首要问题。脓毒症凝血功能紊乱贯穿于脓毒症病理发展的整个过程中，而且是其病理发展过程及DIC、MODS发生发展的重要环节。欧洲流行病学资料显示，对全身炎症反应综合征2527例患者进行观察，得出脓毒症、严重脓毒症与脓毒性休克的发病率各占26%、18%、4% ,而且死亡率各占16%、20%和46%。随着现代医学 .的发展和相关实验的开展，脓毒症凝血功能紊乱已经成为危重病研究领域的重点。
研究显示，脓毒症发病机制涉及感染、炎症、凝血、免疫及器官损害等方面问题，而凝血系统活化是脓毒症发展的重要环节。脓毒症凝血功能紊乱的研究机制主要包括促凝途径上调、生理性抗凝机制下调及纤溶途径抑制，炎症反应、凝血系统与纤溶系统的失衡共同导致机体内环境紊乱，造成机体微循环血栓形成，引起器官组织灌注障碍，炎症介质释放，血液处于高凝状态，脓毒症病情恶化、进一步发展为DIC或MODS，即脓毒症随之进展成为严重脓毒症、脓毒性休克。炎症与凝血两方面复杂关系在脓毒症、多脏器功能障碍的形成中起重要作用。所以，在治疗中既要控制促炎反应，又要抑制促凝反应。研究表明，抑制机体凝血系统的活化能够影响脓毒症病理进程，从而可以阻断疾病的进一步恶化。当脓毒症真正发展到各器官出血阶段时，病死率极高。目前医学上对脓毒症各阶段的治疗仍存在一定的困惑，包括抗菌药物、内毒素抗体、外毒素抗体、肿瘤坏死因子-oc抗体等的治疗，但均未得到明显的效果；还有抗凝疗法、免疫疗法、扩张微循环、调节神经内分泌系统等的治疗收效也甚微。西医治疗脓毒症凝血功能紊乱方面除了肝素、重组人活化蛋白C、抗凝血酶III有记载外，其他药物并没有明确的循证医学证据，而抗凝血酶III对其疗效还需进一步研究。
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第二部分 临床实验研究 ..............33-47
1 研究对象 ..................33-35
2 研究方法.............. 35
3 临床观察 ..........35-36
4 统计学处理 .................36
5. 实验结果与分析 ..............36-47
讨论
1脓毒症凝血功能紊乱的认识
脓毒症已经成为重症医学界存眷的主要题目，凝血功效混乱贯串于脓毒症病剃头展的整个历程中，它与炎症反响相互促进，是配合组成脓毒症产生、生长中的要害因素，促进脓毒症恶化。脓毒症时在种种致病因素的作用下，激活凝血体系，毛细血管、小动脉、小静脉内遍及纤维卵白沉积和血小板聚集，形成遍及的微血栓。导致循环功效和其他内脏功效停滞，即斲丧性凝血病，继发性纤维卵白溶解，终极导致弥散性血管内凝血（DIC)、休克、栓塞、溶血等严峻并发症。脓毒症真正生长到各器官出血阶段，病去世率极高。以是，在临床中，我们主要干涉的是脓毒症凝血功效混乱，实时改正凝血非常，对脓毒症产生生长有很大的逆转作用。
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结论
1.在西医常规治疗的基础上加用生脉注射液、归脾汤加减治疗脓毒症血证气不摄血型患者，可以改善临床症状，降低APACHEII评分及中医症状评分，有较好的临床治疗效果。
2.对于实验室相关指标，治疗组凝血四项、潜血试验转阴例数与对照组相比具有统计学差异，说明生脉注射液联合归脾汤加减对纠正凝血功能紊乱，增加潜血试验转阴例数方面有一定的优势，可能与阻断脓毒症凝血功能紊乱的病程进展有关。
3.两组患者28天病死率比较具有明显统计学意义，说明生脉注射液联合归脾汤加减对患者的预后有一定的改善作用，能够降低死亡率。
4.患者C-反应蛋白指标的变化治疗组与对照组比较具有统计学意义，说明生脉注射液联合归脾汤加减对降低患者炎性反应方面有一定的作用。
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参考文献:
本文编号：9173
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