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生活质量研究在腔镜食管癌外科中的应用及意义

发布时间：2014-09-26 19:56

【摘要】 第一部分比较腔镜与开放食管癌手术对病人短期生活质量的影响目的就食管癌病人而言,根治性切除及淋巴结清扫是最佳选择。传统的开放手术具有创伤大及恢复慢。近年来,腔镜下食管癌手术逐步得到运用,并且具有创伤小、疼痛小、恢复快的优点,患者满意度更高。本研究旨在比较腔镜与开放食管癌手术对病人短期生活质量的影响。方法自2007年1月至2008年2月共56例病人完成了三切口食管癌手术。其中27例病人采用腔镜手术,余下29人则行传统开放手术。欧洲癌症研究治疗组织开发的核心量表(QLQ-C30)及食管癌专门量表(OES-18)用于评价病人术前、术后2、4、16、24周的短期生活质量。结果术前两组病人的生活质量各项指标都相当,未有统计学差异。而在术后,总体状况、躯体功能、疲劳、疼痛及呼吸困难指标,两组病人显示出来统计学差异,剩余的其他指标仍未显示差异。其中,总体状况和躯体功能指标的平均得分在两组病人在术后迅速降低。腔镜组在术后2周左右逐渐开始恢复,在12周基本恢复到术前水平。开放组却直到术后4周才开始恢复,24周才见恢复至术前。术后6个月的随访数据已显示出这两组研究的统计学差别,表明腔镜组相对于开放组术后恢复快。另外,疲劳、疼痛、吞咽困难指标的平均得分在两组病人在术后快速提高,特别是在术后2周左右下降最为显著。术后早期(0-12周)开放组比腔镜组更高。在随访中疲劳、疼痛这两组数据曲线逐步接近,且在术后24周时,开放组基本等同于腔镜组,但呼吸困难评分仍低于腔镜组。结论与开放食管癌手术相比,腔镜食管癌手术患者在术后6个月的短期生活质量水平更高。第二部分比较腔镜食管癌手术不同消化道重建方式对病人短期生活质量的影响目的比较腔镜食管癌手术采用不同消化道重建方式对病人短期生活质量的影响方法自2007年1月至2009年6月,共有97例行腔镜三切口食管次全切除的病人纳入本研究。这些病人中,49例选择食管床径路行消化道重建,另外48例则经胸骨后路径。生活质量量表(EORTCQLQ C30和OES-18)用于评价病人术前,术后2,4,12,24周病人的生活质量水平。结果所有手术病人无一例死亡。两组病人在年龄,性别,血清白蛋白,肿瘤位置,肿瘤病理,肿瘤分期手术时间,术中失血量及ICU时间方面均无统计学差别。胸骨后组围手术期并发症发生率为35.4%,食管床组为32.7%,P=0.774。颈部吻合口瘘的发生率,胸骨后组明显高于食管床组,分别为20.8%,6.1%,P=0.033。心肺并发症发生率似乎胸骨后组要低于食管床组,分别为10.4%,22.4%,P=0.110。另外,吻合口狭窄发生率两组相似,分别为6.3%比10.2%,P=0.735,无统计学意义。两组病人术前的生活质量指标无明显差异,术后两周吞咽疼痛及进食困难得分,胸骨后组高于食管床组,表明胸骨后组病人这两个问题更严重一些。总体状况指标胸骨后组要低于食管床组,表明其生活质量更低。然而,术后12-24周,呼吸困难和胃液反流症状得分胸骨后组却优于食管床组,这说明上述症状在胸骨后组更少发生,与此同时,总体状况指标却发生了逆转,胸骨后组高于食管床组,表明胸骨后组此时的生活质量已优于食管床组。结论腔镜食管术后,胸骨后径路消化道重建的生活质量似乎优于经食管床。但是由于胸骨后往往伴随着高吻合口失败率,这将影响其术后早期生活质量。 

【关键词】 食管癌； 生活质量； 腔镜手术； 开放手术； 消化道重建； 

前言

食管癌是常见的消化道肿瘤，其发病率占全部恶性肿瘤的1%?2%，世界范围内因癌症死亡的病例中，食管癌位居第6位。经过近百年的发展，食管癌的外科治疗，放疗，化疗等方面都取得了良好的治愈率和生存率。然而伴随着社会经济发展和人们生活水平的提高，广大胸外科医师对食管癌的治疗不再单纯追求治愈率、好转率，而是期望在治疗疾病的同时能更好地改善病人的生存质量(quality of life, QOL)。生存质量是一个广泛而抽象的概念，包括躯体、心理、社会健康状况的满意程度，以及疾病或治疗有关的症状。它也是顺应医学模式从“单纯生物医学模式”向“生物一心理一社会医学模式”转变而产生的一类新的健康和病情变化的评价指标，能更全面地反应疾病的治疗效果和人体的健康状况。生存质量广泛运用于（1)临床治疗方法或方案选择；（2)临床新药的蹄选；(3)卫生资源投入的效益评价和建议；（4)预测患者的预后，等等。
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第一部分比较腔镜与开放食管癌手术对病人短期生活质量的影响

食管癌外科手术是比较成熟的根治性治疗手段。传统开放食管癌手术具有创伤大、恢复慢的特点。近年来腔镜食管癌手术不断地得到运用，初步显示了它良好的效果。然而却鲜有资料对腔镜食管癌手术与开放食管癌手术的生活质量作比较。本研究采用欧洲癌症研究治疗组织（EORCT)的生活质量核心量表（QLQ C-30)与食管癌专门量表（0ES-18)对上述两种手术方式的术后病人生活质量进行评估。
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材料方法
一、材料
自2007年1月至2008年2月，复M大学附属中山医院共有56病人纳入本研究。56例病人中，27例病人选择了腔镜食管癌手术，而另外29例采用传统开放手术。两组病人均行三切口食管次全切除、胃食管颈部吻合术，并由同一治疗组完成。
所有病人术前均行胃镜检查及病理活检。除此以外，CT扫描或食管超声内镜用于排除肿瘤局部外侵、淋巴结转移和器官转移。所有病人术前均未行新辅助放化疗。所有病人术前均具良好的活动能力，东方癌症协作组织评分0-1。
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二、方法
腔镜组
病人常规麻醉后置入双腔气管插管。手术步骤主要有三步：（1)胸内食管切除及淋巴结清扫：病人采用左侧卧位，放置四个腔镜套管。分别是腋中线第七助间10mm套管用于放置腔镜镜头；腋前线第四肋间10mm套管用于牵拉肺叶以便暴露食管；肩胛下脚5mm套管放置抓钳用于游离食管。最后一个套管放于腋后线第八助间，超声刀经此游离食管。显示游离下肺靭带。覆盖于食管表面对纵隔胸膜一直游离到奇静脉共水平。奇静脉弓两侧分别用Hemo-lock双道夹闭后超声刀离断。继续游离食管，上至胸廓入口，下至膈肌裂孔。清扫双侧喉返神经周围淋巴结，并注意保护胸导管及神经。最后胸腔内置入胸腔引流管关闭胸腔。并将体位调整为仰卧位。（2)腔镜或开放的胃游离与淋巴结清扫，并将胃组织沿胃大弯侧裁剪成6cm宽的管胃，待吻合。（3)上提管胃，在颈部完成消化道重建{具体方法参照文献[1]}。术后镇痛常规采用硬膜外给药方式，并在术后胸管移除后予以停止（一般三到五天）。
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第二部分 比较腔镜食管癌手术不同消化道重建方式对病人短期生活质量的影响 ..............24-43 
材料方法..................... 24-25 
结果 ...................25-34 

讨论

食管癌并发症多且预后差，单纯生存率往往不足以反映其治疗效果[4]。近年来，诸多学者关注并研究病人的生活质量，并将其列为肿瘤治疗的第二评判断指标。因为生活质量研究提供了更多的指标用于比较不同治疗方式效果。
食管切除是目前认为早期食管癌的标准治疗方式。影响病人术后生活质量的因素包括肿瘤的TNM分期，肿瘤的位置，病理类型（鳞癌或腺癌），食管替代物的选择（胃，空肠或结肠），吻合部位（颈部或胸内）以及消化道重建方式（食管床或胸骨后）[5-7]。在最近20年里，腔镜食管癌手术同其他外科一样得到迅猛发展，而且在术后生活质量优于常规幵放食管癌手术丨8]。
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结论

1.食管癌手术选择不同的手术方式，其中腔镜手术的病人术后6个月短期生活质量明显优于幵放手术。对于老年人，尤其是肺功能偏差的病人不失为一种良好的选择。
2.腔镜食管癌手术行不同的消化道重建，其中食管床径路的病人在术后极早期内生活质量明显优于胸骨后径路，而在术后稍长一段时期内，生活质量发生了逆转，胸骨后径路优于食管床径路。对于局部晚期病人，行胸骨后径路有利于的术后进一步辅助治疗。
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参考文献:


本文编号：9246

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