急性冠脉综合征患者1年MACE随访的危险分层及STEMI的诊断模型研究

发布时间：2017-12-18 13:07

  本文关键词：急性冠脉综合征患者1年MACE随访的危险分层及STEMI的诊断模型研究

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【摘要】：背景急性冠脉综合征(ACS)有着高致死率与高患病基数。ACS是危险程度和预后不同的一组临床综合征。对ACS患者的危险分层有助于早期识别高危患者,有效指导治疗决策,改善患者预后。目前临床公认的危险评分如GRACE评分主要侧重于ACS患者临床情况的评估,而结合生物标志物和左室射血分数(LVEF)进行综合评价,将有助增加预后判断的准确性,然而,目前仍缺少三者有机结合的相关研究。此外,很多没有经验的急诊医护人员无法通过心电图简单判断ST段抬高型心肌梗死(STEMI),既往研究显示,临床对于STEMI的识别存在较高(8-40%)的假阳性率,造成过度检查和严重的资源浪费。本文通过分析ACS患者的基本临床信息、入院时血清生物标志物及LVEF得出影响ACS患者1年预后的危险评分模型,并进一步研究了三者与STEMI的关系,得出STEMI的诊断评分,进一步提高诊断的正确率。方法选取邵逸夫医院2015年4月至2016年2月所有行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的ACS患者(n=1209)。收集患者住院期间资料并通过门诊或电话两种方式随访,以1年主要心脏不良(MACE)事件(包括全因死亡和再发心肌梗死)为随访终点,有效随访891人。根据诊断将患者分为不稳定型心绞痛(UA)组、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)组和STEMI组,比较三组基线和MACE发生率的差异。其次将UA组与NSTEMI组合并为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)组,比较NSTE-ACS组与STEMI组之间的差异。并使用Logistics回归分析得出患者1年预后的独立危险因素和新的危险评分,并用受试者工作特征(ROC)曲线验证新危险评分的特异性和敏感性。最后,根据单因素Logistics回归分析得出STEMI的相关因素,进行多因素Logistics回归分析得到STEMI的独立相关因素,建立新的诊断评分,并用ROC曲线验证新诊断评分的特异性和敏感性。结果891名患者中有653人(73.3%)为UA,有117人(13.1%)为NSTEMI,有121人(13.6%)为STEMI,合并高血压病的有607人(68.1%),糖尿病的有230人(25.8%)。1 年内死亡 19 人(2.1%),心梗 23 人(2.6%),MACE 42 人(4.7%)。将NSTEMI组与UA组合并为NSTE-ACS组,STEMI组患者的MACE事件发生率显著高于 NSTE-ACS 组(死亡 7.4%vs.1.3%,p0.001;心梗 6.7%vs.1.9%,p=0.006;MACE 14.0%vs.3.2%,p0.001)。多因素 Logistics 回归分析结果提示MACE 事件的独立危险因素为 STEMI(OR:5.586,95%CI:1.077-9.900,p=0.036)、年龄(OR:1.048,95%CI:1.006-1.091,p=0.023)、糖尿病(OR:2.399,95%CI:1.047-5.496,p=0.039)、既往心梗史(OR:4.370,95%CI:1.701-11.226,p=0.002)、DDI0.5μg/ml(OR:3.401,95%CI:1.339-8.640,p=0.010)、LVEF50%(OR:3.893,95%CI:1.660-9.131,p=0.002)。建立新的危险评分MACE(OR:2.608,95%CI:2.012-3.380,p0.001),MACE 评分每增加 1 分,1 年内发生 MACE 事件的风险增大2.608倍,其ROC曲线下面积(AUC)分别较各单个因素净增大27.73%、32.76%、44.60%、39.34%、21.12%、28.51%,敏感性及特异性得到提高。对 NSTE-ACS患者进行亚组分析,得既往心梗史(OR:4.403,95%CI:1.518-12.776,p=0.006)、DDI0.5μg/ml(OR:2.679,95%CI:1.019-7.044,p=0.046)、LVEF50%(OR:2.972,95%CI:1.031-8.565,p=0.044)为其独立危险因素。得 MACE(NSTE-ACS)评分(OR:2.582,95%CI:1.693-3.939,p0.001)。使用 Logistics 回归分析,得STEMI 的独立相关因素:WBC3.5 或9.5*109/L(OR:4.774,95%CI:2.607-8.742,p0.001)、NT proBNP2000pg/mL(OR:2.072,95%CI:1.074-3.995,p=0.030)、hsTnI0.11 ng/ml(OR:9.593,95%CI:5.275-17.445,p0.001)、CKMB72 IU/L(OR:3.343,95%CI:1.134-9.857,p=0.029)、GFR90ml/min*1.73m2(OR:0.341,95%CI:0.187-0.622,p0.001),建立 STEMI 诊断评分(OR:2.718,95%CI:2.291-3.225,p0.001),即STEMI评分每增加1分,实际为STEMI的可能增大2.718倍。其AUC分别较单个诊断正相关因素净增大23.53%、49.23%、41.57%、9.43%,敏感性及特异性较单一诊断因素更佳。结论进行PCI手术的ACS患者中:(1)UA患者与NSTEMI患者在1年内死亡或再发心梗的风险接近,在临床管理上可以合并对待。此类患者,当有既往心梗史、DDI0.5μg/ml、LVEF50%时,需要加强管理。(2)STEMI患者1年内死亡或再发心梗的风险较NSTE-ACS患者显著增加,在临床治疗及随访过程中需更加重视。(3)可以使用MACE评分来预测ACS患者1年内死亡或再发心梗的风险,相关因素为STEMI、高龄、糖尿病、有既往心梗史、DDI0.5μg/ml的、LVEF50%,需要加强对此类患者的管理。(4)可以使用STEMI评分来帮助STEMI诊断,减少假阳性和假阴性的发生。WBC3.5 或9.5*109/L、NT proBNP2000pg/mL、hsTnI0.11 ng/ml、CKMB72 IU/L 的 ACS 患者尤其需要考虑 STEMI 诊断。(5)仍需后续研究来验证和增加上述危险评分及诊断评分的实用性。
【学位授予单位】：浙江大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R541.4

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前2条

1 ;急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南[J];中华危重症医学杂志(电子版);2016年02期

2 Johannes Mair;;High-sensitivity cardiac troponins in everyday clinical practice[J];World Journal of Cardiology;2014年04期

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本文编号：1304259