临床因素和解剖因素联合应用对冠心病介入术后患者远期预后的预测价值

发布时间：2018-04-09 14:35

本文选题：冠脉优势型　切入点：SYNTAX积分　出处：《北京协和医学院》2017年博士论文

【摘要】：研究背景冠状动脉优势型(coronary dominance,CD)不同是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者最常见的解剖学变异。有研究认为左优势型(left dominant,LD)的患者预后较差。而同样基于解剖学因素的SYNTAX积分是一个根据冠心病患者血管狭窄部位和严重程度建立的积分系统,用以客观的评估冠心病患者冠脉病变严重程度和危险程度,不仅为冠心病血运重建策略(介入治疗还是外科搭桥手术)的选择提供重要依据,而且也能极好的预测短期预后和长期预后。目前,尚无研究评估左优势型的预测价值是否独立于SYNTAX积分而存在。研究目的本研究的目的:拟通过评估冠状动脉左优势型,以期明确是否影响急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者介入术后的长期预后,以及这种影响是否独立于SYNTAX积分。方法本研究为前瞻性单中心观察性研究,连续纳入自2013年1月至12月于中国医学科学院阜外医院确诊为急性冠状动脉综合征,并行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者 6255 例。根据冠脉优势型不同以及SYNTAX积分的计算方法不同,患者被分为左优势型组(390名患者)和右优势+均衡型组(5865名患者)。所有入选患者均正规服用双联抗血小板药物(阿司匹林+氯批格雷,dual antiplatelet therapy,DAPT)12个月,并进行为期二年的临床随访。主要疗效终点是主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括全因性死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction,MI)、非计划性靶病变血运重建(target lesion revascularization,TLR)、支架内血栓(stent thrombosis,ST)和出血。出血事件判断依据为出血学术研究联合会(bleeding academic research consortium,BARC)发布的心血管临床试验标准化出血定义。其他的事件根据学术研究共识(Academic Research Consortium,ARC)标准定义。连续变量根据是否符合正态分布,使用平均数(标准差)或者中位数(四分位数间距)表示,使用t检验或者U检验进行比较。分组变量通过百分比统计,并且根据情况使用卡方检验或者Fisher精确检验。多因素Cox回归分析使用前向分步方法。只有单因素Cox回归分析后P0.1的因素才纳入多因素Cox回归分析,同时计算风险比(hazard ratios,HRs)和 95%的可信区间(confidence intervals,CIs)。死亡率相关的累积生存曲线使用Kaplan-Meier方法计算。双侧P值0.05被认为有统计学差异。统计分析使用SAS软件。结果本研究共入选急性冠脉综合征并行PCI治疗患者6255例,根据冠脉优势型不同以及SYNTAX积分的计算方法不同,患者被分为左优势型组(390例患者)和右优势+均衡型组(5865例患者)。左优势型患者的基线SYNTAX积分较高,既往PCI及合并高脂血症较少。两组之间其他基线临床特征基本相同,ACS类型和血管病变程度基本相似。支架置入数量和PCI术的成功率也无显著性差异。但是左优势型患者主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)置入率较高,同时血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使用率较低。肾小球滤过率和残余SYNTAX积分两组之间没有明显差异。2年随访发现左优势型组死亡率明显增加,有统计学差异。在多因素Cox回归分析后发现,死亡的独立风险因素包括左冠脉优势,IABP置入,年龄,基线SYNTAX积分和左室射血分数。结论左优势型是急性冠脉综合征患者PCI术后远期死亡率的独立风险预测因子。即使平衡了多个重要的变量,左优势型的风险依然存在。而且独立于SYNTAX积分。年龄、IABP置入、左室射血分数和临床SYNTAX积分也是远期死亡率的独立预测因子。研究背景冠心病患者拟行经皮冠状动脉介入术(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)时,临床介入治疗风险及远期预后评估极为重要。SYNTAX积分是一个基于冠脉解剖因素建立的积分系统,用以评估冠心病患者冠脉病变严重程度和危险程度。起初主要针对多支病变的患者行PCI或者冠状动脉旁路移植术(CABG)的策略选择和风险评估,已被国内外指南广泛推荐用于临床。自SYNTAX试验比较了复杂冠心病的患者(三支病变或者无保护的左主干病变)进行PCI术和CABG治疗的有效性和安全性之后,多项研究进一步明确了 SYNTAX积分的临床价值,其不仅可以识别高风险患者,而且可以协助医生进行治疗策略的选择。同时系列研究和数据分析表明,SYNTAX积分是预测患者PCI术后远期不良事件的良好积分工具。然而,Syntax积分是一个单纯的解剖学积分,很多对远期预后有重要影响的临床因素并未纳入积分系统,因此,专家学者们对SYNTAX积分预测价值的准确性和特异性提出质疑。近几年,一系列的基于解剖学因素和临床因素相结合的SYNTAX积分修正模型得到深入研究。其中,临床SYNTAX积分(clinical SYNTAX score,CSS)将重要的临床因素如年龄,肾功能和左室射血分数(age,creatinine and left ventricular ejection fraction,ACEF)和SYNTAX积分相结合,可以明显改进SYNTAX积分的风险评估效果。目前有关临床SYNTAX积分预测PCI术后远期主要不良心血管事件的相关研究极少。研究目的本研究的目的:拟评估临床SYNTAX积分对急性冠脉综合征患者PCI术后2年远期预后的预测价值。方法本研究是一个前瞻性的,单中心的,观察性研究分析。连续入选2013年1月到2013年12月中国医学科学院阜外医院诊断为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS),并行PCI置入支架的患者6099例。根据临床SYNTAX积分的数值,共分为低 CSS 组(CSS ≤ 6.5;2012 例患者),中 CSS 组(6.5CSS13.8;2056例患者)和高CSS组(CSS≥13.8;2031例患者)。所有入选患者均正规服用双联抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷,dual antiplatelet therapy,DAPT)12个月,并进行为期二年的临床随访。主要疗效终点是主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括心原性死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction,MI)、非计划性靶病变血运重建(target lesion revascularization,TLR)、支架内血栓(stent thrombosis,ST)和出血。出血事件判断依据为出血学术研究联合会(bleeding academic research consortium,BARC)发布的心血管临床试验标准化出血定义。其他的事件根据学术研究共识(Academic Research Consortium,ARC)标准定义。连续变量根据是否符合正态分布,使用平均数(标准差)或者中位数(四分位数间距)表示,使用ANOVA检验进行比较组间。分组变量通过百分比统计,并且根据情况使用卡方检验或者Fisher精确检验。多因素Cox回归分析使用前向分步方法,同时计算风险比(hazard ratios,HRs)和95%的可信区间(confidence intervals,CIs)。死亡率相关的累积生存曲线使用Kaplan-Meier方法计算。受试者工作曲线(Receiver operator curves,ROC)用来比较临床SYNTAX积分,基线SYNTAX积分,残余SYNTAX积分,临床残余SYNTAX积分对心原性死亡和MACE事件的预测价值。双侧P值0.05被认为有统计学差异。统计分析使用SAS软件。结果本研究共入选ACS并行PCI治疗患者6099例,根据临床SYNTAX积分的数值,共分为低 CSS 组(CSS ≤ 6.5;2012 例患者),中 CSS 组(6.5CSS13.8;2056例患者)和高CSS组(CSS≥13.8;2031例患者)。(1)与低CSS组相比,高CSS组基线资料显示女性较多,年龄更大,而且伴随疾病更多;(2)冠脉造影和介入结果显示,高CSS组冠脉病变和介入治疗更为复杂,有更高的IABP置入率和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用。(3)低CSS组除β受体阻滞剂使用率较低之外,其他药物治疗三组间无明显差异。2年随访结果显示,有6066例患者完成了随访(99.5%)。高CSS组的死亡率和各类主要不良心血管事件发生率均明显高于低CSS组,但出血在三组间无明显差异。多因素Cox回归分析发现,死亡的独立预测因素包括CSS,IABP支持,糖尿病和PCI术成功。对2年随访进行ROC曲线分析,结果显示与基线SYNTAX积分相比,CSS对远期死亡的预测效果有明显提高(AUC 0.738 vs 0.615,p0.001),但对MACE事件的预测效果却无明显差异(AUC 0.597 vs.0.592,P=0.285)。结论与基线SYNTAX积分相比,在ACS并行PCI术的患者,临床SYNTAX积分是更为有效的风险评估工具,并可以更为准确的预测2年死亡风险。研究背景支架内血栓是经皮冠状动脉介入(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)术后的严重并发症,往往导致猝死、ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)等,致死率高达 46%。虽然药物洗脱支架(Drug-Eluting Sent,DES)明显降低支架内再狭窄的风险,但是支架内血栓仍是PCI术后STEMI的主要原因。临床上支架内血栓导致STEMI的患者依然是目前的治疗难点。有关第二代DES治疗极晚期支架内血栓导致的STEMI患者的安全性和有效性研究国内鲜有报道。研究目的本研究拟比较极晚期支架内血栓导致的STEMI患者和原发性病变导致的STEMI患者使用第二代DES进行直接PCI的有效性、安全性和远期预后。方法本研究为单中心、回顾性、观察性研究,连续入选2007年1月到2013年12月,中国医学科学院阜外医院诊断为STEMI并行直接PCI置入第二代DES的患者608例,根据STEMI的病因不同,患者被分为原发病变组(558例患者)和极晚期支架内血栓组(50例患者)。所有入选患者均正规服用双联抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷,dual antiplatelet therapy,DAPT)12个月,并进行为期二年的临床随访。主要疗效终点是一级终点,包括心原性死亡和非致死性心肌梗死(myocardial infarction,MI)。二级终点为主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括心原性死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction,MI)、非计划性靶病变血运重建(target lesion revascularization,TLR)。事件根据学术研究共识(Academic Research Consortium,ARC)标准定义。连续变量根据是否符合正态分布,使用平均数(标准差)或者中位数(四分位数间距)表示,使用T检验或者U检验进行比较。分组变量通过百分比统计,并且根据情况使用卡方检验或者Fi sher精确检验。多因素Cox回归分析使用前向分步方法,同时计算风险比(hazard ratios,HRs)和950%的可信区间(confidence intervals,CIs)。死亡率相关的累积生存曲线使用Kaplan-Meier方法计算。双侧P值0.05被认为有统计学差异。统计分析使用SAS软件。结果本研究连续入组1534例STEMI患者,根据入选标准和排除标准,共入选608例患者。根据STEMI的病因不同,分为极晚期支架内血栓组(50例)和原发病变组(558例)。两组之间基线临床特征基本相同,极晚期支架内血栓组有较高的PCI史和心梗病史。两组间造影特征和介入特征无明显差异,但原发病变组置入支架更长。IABP置入率和血栓抽吸装置的使用率也无明显差异。院内随访结果显示,除极晚期支架内血栓组有较高的血运重建风险趋势(P=0.056)外,两组间其他一级终点和二级终点事件发生率均无明显差异。2年随访结果显示,两组间一级终点和二级终点的事件发生率均无明显差异,但极晚期支架内血栓组的血运重建率较高。多因素Cox回归分析发现,女性,IABP置入和术后TIMI血流3级是远期预后的独立预测因子。结论(1)在支架内血栓导致的STEMI患者,使用第二代DES进行直接PCI是一个合理的选择;(2)与原发病变导致的STEMI患者相比,两组之间一级终点事件和二级终点事件2年随访无明显差异;(3)女性,IABP置入和术后TIMI血流3级是远期预后的独立预测因子。
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【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R541.4

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