【摘要】：目的《金匮要略》(下简称作"《金匮》")为杂病辨证论治之经典。书中以病证为纲,分篇论述。然而杂病之病因牵涉外感、内伤、七情等多种因素,病机涉及气、血、痰、饮、寒、热、虚、实之别,病位有心、肝、脾、肺、肾之分,较之《伤寒论》六经辨证为复杂。加之《金匮要略》未经王叔和整理,宋代王洙从馆阁中所得之《金匮玉函要略方》乃虫蛀之节略本,文多残缺,使后之学者对《金匮》条文难以理解,更遑论在理论研究上有新之突破。《伤寒论》中麻黄汤类方及桂枝汤类方,简称麻桂剂类方,今人皆以为辛温解表之剂,然置诸《金匮》,则理多杆格。今笔者试从麻桂剂类方研究入手,探讨张仲景如何化裁方剂,以适应于杂病中病因、病机、病位之复杂性,进而探讨张仲景对麻桂剂之认知及对杂病发生、发展、变化、转归的疾病观及其治疗策略,与今世有何异同。研究方法①搜寻古今文献,有关《金匮要略》桂枝汤类方及麻黄汤类方的近代研究成果;其中之主药,如麻黄、桂枝、芍药之药性研究;历节、中风、气分之病理及方药研究;及一些特殊之方剂,如《古今录验》续命汤、桂枝去芍药加麻辛附汤之临床应用之报道等。②关于桂枝汤类方,本文将分作四部分讨论。第一部分,探讨《内经》中的营卫理论,与桂枝汤组方及用药配伍之关系,作为杂病用桂枝汤的理论背景。第二部分,针对《伤寒论》使用桂枝汤治疗太阳中风,及营卫不和之自汗证,解释桂枝汤之方义。第三部分,从《神农本草经》论述桂枝及芍药之性味及功效,探讨前者如何在《伤寒论》及《金匮要略》之方药中得到印证,以期深化对桂枝汤中二味主药之认识。而桂枝属《神农本草经》中牡桂或菌桂,和芍药属补益或破泄之药物等关键学术问题,亦将在此部分详细讨论。第四部分,集中讨论《金匮要略》中桂枝汤类方,共二十方,分别为栝蒌桂枝汤、桂枝附子汤、黄蓍桂枝五物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄蓍建中汤、当归建中汤、炙甘草汤、生姜甘草汤、甘草汤、桂枝去芍药加皂荚汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、厚朴七物汤、乌头桂枝汤、柴胡桂枝汤、黄蓍芍药桂枝苦酒汤、桂枝汤、桂枝加黄蓍汤、温经汤及竹叶汤。文中从该方所属之病证出发,以条文为核心,参考历代注家,结合训诂、版本学等知识,及个人心得体会,分析其病因、病机、治法,就其方药,分析其加减之理,及为何使用该方之义理。最后总结张仲景于杂病运用桂枝汤类方的规律。③关于麻黄汤类方,《金匮要略》中麻黄汤类方主要分为由麻黄汤、小青龙汤及越婢汤衍化之三类方剂。涉及方剂为麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、葛根汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤、《古今录验》续命汤、《千金》三黄汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤、越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤、桂枝去芍药加麻辛附子汤、麻黄醇酒汤、半夏麻黄丸、牡蛎汤及还魂汤,共二十方。本文以病证为纲领,如湿病、痉病、水气、中风、历节、心悸、卒死、黄疸、咳嗽上气等证,针对其所属之条文,一如桂枝汤类方中之研究方法,讨论其病因、病机、治法、方药,从方与方之间的剂量及药物组成,比较方剂间之异同,探讨仲景使用该方之义理所在,最后总结出仲景于杂病运用麻黄汤类方的规律。而本文将着力讨论中风及气分病之病机,与今世之观念之异同何在。在中风一节,本文将讨论唐以前中风理论与后世的理论之区别;在水气病一节中,本文亦将讨论气分、水分、血分之别,及风水、皮水、里水之病机及如何可用麻黄汤类方治之之理何在。而在麻桂剂类方总结中,本文将比较张仲景使用该类方与伤寒之异同之处。④对全文作出简要总结,针对文中或产生之疑问作出必要之解释及说明,最后展望本文后续之研究之可行性及方向。结果①《内经》的营卫功能为:经络藏府之濡养,为营之职能;肌肤分肉之温煦,则是卫之功用,营属阴而卫属阳,营有常道而卫不循于经,行于脉外,昼行于表,夜入于里,实为中医意义上人体之循环系统。桂枝汤以辛甘为主,苦甘为次,立足于脾胃,以通为补,以恢复营卫运行之常为其主要功能。以其扶正,所以成其祛邪之功也,所谓"安内攘外,燮理阴阳"也。②《神农本草经》中分牡桂和菌桂,桂枝当为牡桂。桂枝有通阳、补中之效。以其味辛甘而温,补中有通,寓补于通,故营卫不和,以桂枝振奋卫阳;痰饮内阻,桂枝温阳化气;冲气上逆,桂枝能温心阳,摄肾气,俾不上犯;心阳不振,直用桂枝辛甘以补之;瘀血内阻,桂枝温则行之,以活血化瘀。以上为仲景用桂枝之心法。③根据《神农本草经》及仲景《伤寒论》,芍药并无收敛的功用。相反,它更以破泄为其所长,桂枝味辛,补益,主升散,芍药味酸苦,涌泄,主破泄,二者阴阳相对。以其苦降破泄,它主疗腹中气血不和之疾,胸中之疾则弃用之。治"邪气腹痛"者,有桂枝加芍药汤、麻子仁丸、黄芩汤等,"除血痹"者,有黄蓍桂枝五物汤、桂枝新加汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤、当归芍药散、胶艾汤等;"破坚积"者,有甘遂半夏汤、桂枝茯苓丸、大黄庶虫丸等;"寒热"者,有桂枝汤、葛根汤之属;"利小便"者,有真武汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等;"益气"者,有小建中汤、附子汤、芍药甘草附子汤等。谓其补阴,乃以芍药之味苦配以甘药,通过苦甘合化,阳气得以入里而安靖,则阴气得以补充,如芍药甘草汤、黄连阿胶汤、桂枝新加汤等,非真有补益之作用。④本文论述了十九个桂枝汤的类方。以散邪作用为主的有:栝蒌桂枝汤、桂枝附子汤、黄蓍桂枝五物汤、厚朴七物汤、桂枝加桂汤、乌头桂枝汤、柴胡桂枝汤、黄蓍芍药桂枝苦酒汤、桂枝加黄蓍汤及竹叶汤。而以补益作用为主的有:桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄蓍建中汤、当归建中汤、炙甘草汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、桂枝汤、桂枝去芍药加皂荚汤及温经汤。散邪占十方,补益占九方。仲景使用桂枝汤类方,一着眼于营卫。营卫是人身阴阳的具体体现,其不仅循行于体表,亦随十二经络运行全身,表里相贯,如环无端。营卫又来源于脾胃,运行于一身,桂枝汤用之,外可振奋营卫,散解外邪,内可补益脾胃,滋阴和阳,其补通兼行之性,随其证而加减之,而成"可发汗,可止汗,可祛邪,可扶正"之剂。由上可知,充分理解营卫气血的含义及桂枝汤中各药的药性及其配伍关系,和全方的作用机理,有助于我们大大扩充桂枝汤的应用范围。⑤本文讨论了《金匮要略》中十九个麻黄汤类方。与桂枝不同的是,麻黄并无补益之功,而只以宣通见长。应用于杂病之中,如证见关节疼痛之湿病、历节,四肢不用之中风,腹满水肿之水气,咳逆上气之咳嗽等,通过配伍,能宣通表里之气,使气机通利,则病证得愈,如徐大椿谓"能透出皮肤毛孔之外,又能深入积痰凝血之中,凡药力所不到之处,此能无微不至",其中《古今录验》续命汤及桂枝去芍药麻辛附汤,是仲景运用麻黄汤类方于杂证之最具代表性、最为精妙之名方。结论麻黄汤类方及桂枝汤类方,通过针对性之加减,而被广泛应用于《金匮要略》诸杂病中,以其能宣通营卫之气,其作用或在体表四肢,或在胸腹,或补益,或宣泄,不能被外感风寒的概念所囿。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：北京中医药大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R222.3
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本文编号：
2279438
