DcR3和sTREM-1在医院获得性细菌性脑膜炎中的诊断价值及80例临床病例分析

发布时间：2020-07-21 11:12

【摘要】：第一部分 DcR3和sTREM-1在医院获得性细菌性脑膜炎中的诊断价值[研究背景]虽然出现了抗生素,临床技术也不断改善,但是医院获得性细菌性脑膜炎(NBM)仍然是导致患者死亡的一个重要原因。不同的神经外科手术继发NBM的发病率差异较大,其发病率从0.8%到17%不等,死亡率高达34%甚至是更高。早期诊断和适宜的抗生素治疗能显著降低NBM患者的死亡率,但是对于临床医生而言,准确、快速诊断细菌性脑膜炎仍然是个挑战。首先,细菌性脑膜炎的典型临床表现,比如发热、头痛、颈项强直和意识改变等,特异性不强；其次,现在临床常用的实验室检查,也不是令人非常满意。虽然脑脊液培养诊断细菌性脑膜炎的特异性高,但是脑脊液培养的敏感性不强,特别是在脑脊液培养前已经应用抗生素,而且通常需要培养24-48小时才能取得结果,这可能导致延误治疗,因此,基于上述原因,确立令人满意的快速诊断细菌性脑膜炎的新指标是非常重要的。诱骗受体3(DcR3)和可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)的水平在某些感染性疾病状态下明显升高。人脑脊液含有丰富的DcR3,但是DcR3能否诊断细菌性脑膜炎却未阐明。虽然sTREM-1是诊断细菌性脑膜炎的有用指标,但是要想临床应用sTREM-1诊断细菌性脑膜炎仍然需要大量的实验证明。本研究有两个目的,首先是评价DcR3和sTREM-1单独应用诊断NBM的价值,其次是评价两者联合诊断NBM的价值。[研究方法]根据脑脊液的特点和脑脊液培养的结果,本研究共纳入病人123例,80例为细菌性脑膜炎患者,43例为同期住院的非细菌性脑膜炎患者。所有患者的脑脊液标本均置-80。C超低温冰箱冷冻待测。酶联免疫吸附实验(ELISA)检测脑脊液DcR3和sTREM-1的水平。[研究结果]123例患者的平均年龄为43.15岁。本研究中在采集脑脊液之前的24小时应用糖皮质激素的共有39例,其中细菌性脑膜炎组27例,非细菌性脑膜炎组12例,细菌性脑膜炎组与非细菌性脑膜炎组相比,在采集脑脊液之前的24小时已经应用激素的比率差异没有统计学意义,而细菌性脑膜炎组在采集脑脊液之前的24小时已经应用抗生素的比率远远高于非细菌性脑膜炎组,差异具有统计学意义(p0.001),前者的比率高达48.75%。细菌性脑膜炎组的脑脊液白细胞计数为765.00(265.25—1976.00)× 106/L,非细菌性脑膜炎组白细胞计数为4.00(2.00—36.00)×106/L,两组相比,差异具有统计学意义,p0.001。脑脊液葡萄糖、蛋白和乳酸水平在两组间的差异亦具有统计学意义。细菌性脑膜炎组脑脊液DcR3的浓度为0.646 (0.229—1.514) ng/mL,非细菌性脑膜炎组脑脊液DcR3的浓度为0 (0—0.192) ng/ml,与非细菌性脑膜炎组相比,DcR3在细菌性脑膜炎组明显升高,差异具有统计学意义,p0.001；细菌性脑膜炎组脑脊液sTREM-1的浓度为19.017 (0—60.256) pg/mL,非细菌性脑膜炎组脑脊液sTREM-1的浓度为0 (0—0) pg/mL,细菌性脑膜炎组的脑脊液sTREM-1的水平亦明显高于非细菌性脑膜炎组,两组比较也具有明显差异,p0.001。脑脊液DcR3和sTREM-1水平不能区分是革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌感染。抗生素的应用超过24小时或是激素的应用超过24小时对脑脊液中DcR3和sTREM-1的浓度没有影响。构建受试者工作特征曲线(ROC)和曲线下面积(AUC)确定脑脊液中DcR3和sTREM-1的诊断效能。结果显示DcR3和sTREM-1相比,DcR3的诊断价值要高于sTREM-1的诊断价值。DcR3和sTREM-1诊断细菌性脑膜炎的AUC为分别是0.831(95%可信区间[CI]0.752—0.911,p0.001)和0.756(95% CI0.673—0.839,p0.001)。约等指数确定各个细胞因子的临界值。DcR3的诊断敏感性要高于sTREM-1,而其诊断特异性略低于sTREM-1。DcR3诊断细菌性脑膜炎的临界值为0.201 ng/mL,敏感性为78.75%(95% CI 67.89%—86.79%)；特异性为81.40%(95% CI 66.08%—91.08%)；sTREM-1诊断细菌性脑膜炎的临界值为11.515 pg/mL,敏感性为60.00%(95% CI 48.42%—70.61%),特异性为88.37%(95%CI 74.12%95.64%)。DcR3和sTREM-1与其他临床常用指标,如脑脊液白细胞计数、葡萄糖、蛋白和乳酸相比,脑脊液白细胞计数的诊断价值最高,其AUC为0.928(95% CI0.872—0.984,p0.001),随后依次是DcR3、sTREM-1、乳酸、葡萄糖和蛋白。Logistic回归结果显示仅仅DcR3和sTREM-1是细菌性脑膜炎的独立危险因素,DcR3的比值比(OR)为3.325(95% CI 1.185—9.334,p=0.023)；sTREM-1的OR值为1.059(95% CI 1.015—1.106,p=0.008)。联合的生物分数诊断细菌性脑膜炎的AUC为0.842(95% C10.770—0.914,p0.001),当生物分数被纳入多元逐步Logistic回归模型,其亦被证明是诊断细菌性脑膜炎的一个重要危险因素,其OR值为7.007(95% CI 3.576—13.730,p0.001)。随着生物分数累计得分的增加,患者得细菌性脑膜炎的机率在增加,从得分0感染的机率是28.89%到得分2感染的几率是96.65%。[结论]1.细菌性脑膜炎组脑脊液DcR3和sTREM-1水平明显高于非细菌性脑膜炎组。2.激素和抗生素的应用不影响脑脊液DcR3和sTREM-1的水平。3.DcR3和sTREM-1是诊断NBM的有用指标。4.联合检测DcR3和sTREM-1的诊断NBM的价值高于单一细胞因子的诊断价值。第二部分 80例医院获得性细菌性脑膜炎的临床分析[研究背景]医院获得性细菌性脑膜炎(NBM)是发生在住院病人中的一个严重问题,其不但威胁患者的生命,而且延长了患者的住院时间,增加患者的医疗费用,甚至有的时候会导致医患冲突。与社区获得性细菌性脑膜炎相比,NBM起病更加隐匿,病程更长,分离的病原菌很有可能是耐药菌。近年来,随着颅脑外科手术的开展、医疗装置的应用以及广谱抗生素的使用,NBM的致病菌分布在发生改变。因此临床医生了解本院NBM的特点、常见病原菌的分布及病原菌耐药的特点,对于指导临床医生快速诊断、及时处理,改善患者预后,提高患者的生存率具有重要的意义。[研究方法]回顾性收集2012年11月到2013年10月于山东大学齐鲁医院确诊为NBM的80例患者的临床资料,记录患者的年龄、性别、基础疾病、诱发因素、临床症状和体征、有无气管切开、是否使用呼吸机、ASA评分、手术类型、是否急诊手术、术前颅脑手术史、手术持续时间、术者、脑脊液白细胞计数、脑脊液葡萄糖、蛋白和乳酸定量、脑脊液压力、抗生素应用、糖皮质激素应用、有无输血、病人预后和转归、分离培养的细菌以及药敏结果等资料,并用统计软件SPSS20.0对各组资料进行分析。[研究结果]本研究共搜集80个NBM病例,其中男性57例,女性23例：患者平均年龄(x±SD)为43.75±16.46岁,以15--59岁为主,占76.25%。患有基础疾病的22例,占27.50%,其中患有高血压16例,糖尿病6例,冠心病1例。所有的患者都接受过神经外科手术,其中在我院做手术的有73例,外院做手术的7例。诱发NBM的危险因素包括神经外科手术、远处局部感染灶(肺炎)、免疫力低下(糖尿病)等。80例患者中,12例患者有远处局部感染灶或者免疫功能低下。最常见的诱发因素是神经外科手术,其次是术后留有医疗装置。因颅内肿瘤行肿瘤切除术的比例最高,为55.00%。80例患者中,出现头痛和发热的比例较高(头痛占71.25%,发热占78.75%)出现意识障碍和颈项强直的比例较低,出现脑膜炎典型三联征—发热、颈项强直和意识障碍的仅仅只有10例(12.50%)。脑脊液白细胞计数为765.00(265.25—1976.00)×106/L,脑脊液白细胞计数主要集中在100—10000×106/L,有1例白细胞计数在正常范围内,脑脊液葡萄糖、蛋白和乳酸定量分别为1.59(0.72—2.58) mmol/L、0.82 (0.37—1.80) g/L、3.23 (1.87—6.42) mmol/L。检测脑脊液压力的患者有22例,其中3例超过300 mmH20。本研究共分离培养得到67株革兰氏阳性菌,12株革兰氏阴性菌,1例含有革兰氏阳性和阴性细菌的混合株。包括混合株在内,共检出凝固酶阴性的葡萄球菌63株,金黄色葡萄球菌4株,戊糖片球菌检1株,检出耐甲氧西林的葡萄球菌51株,耐药株均是凝固酶阴性的葡萄球菌,耐药率高达80.95%(51/63)。凝固酶阴性的葡萄球菌主要是表皮葡萄球菌,共检出表皮葡萄球菌33株。检出的革兰氏阴性菌包括3株阴沟肠杆菌、2株铜绿假单胞菌、2株肺炎克雷伯杆菌、2株大肠杆菌、1株猪伤寒杆菌、1株鲍曼不动杆菌、1株栖稻黄单胞菌。检出的2株大肠杆菌,有1株是产超广谱p内酰胺酶(ESBLs)的耐药株。分离的革兰氏阳性细菌对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替加环素的敏感率是100%,对利福平的敏感率是95.52%,对氨苄西林的敏感率仅有4.00%。革兰氏阴性细菌对美洛培南、头孢吡肟和头孢他啶的敏感率分别是85.71%、69.23%和76.92%。在本院行手术治疗的73名患者中,围手术期预防应用抗生素和糖皮质激素的比例分别是57.53%和42.47%,57.53%的患者术后应用糖皮质激素进行辅助治疗。脑脊液培养结果出来之前,经验性应用抗生素治疗的为73例(91.25%),其中应用糖肽类抗生素的34例。80例患者中仅有1例行鞘内注射治疗。1例因呼吸循环衰竭死亡,9例因家属要求自动出院,其余70例经治疗后均治愈或好转,死亡率为1.25%。[结论]1.所有的患者都有NBM的易感因素,最常见的易感因素是神经外科手术。2.NBM起病比较隐匿,临床表现不是很典型。3.凝固酶阴性的葡萄球菌是NBM检出的主要细菌,且主要是耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌。4.凝固酶阴性的葡萄球菌耐药率比较高,对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替加环素的敏感性好,暂未出现耐药。5.经验应用抗生素选用万古霉素加美洛培南。
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R515.2

【参考文献】