手足口病重症干预策略研宄

发布时间：2020-07-22 02:52

【摘要】：研究背景手足口病(hand foot and mouth disease, HFMD)是一种儿童常见传染病,主要由肠道病毒71型(enterovirus 71, EV71)和柯萨奇病毒A16型(coxsackievirus A16, CoxA16)感染引起,临床上以发热和手、足、口腔、臀等部位皮疹或疱疹为主要特征。2008年3-5月,安徽省阜阳市发生大规模的HFMD暴发流行,随后我国多个地区出现HFMD疫情,2008年5月2日,HFMD纳入法定报告传染病,截止到2014年底,全国共报告HFMD11807330例,年发病率在1/1000～2/1000,1-2岁年龄段发病率达30/1000-40/1000,报告病例数位居我国法定报告传染病的首位。HFMD患者多为自限性,但部分患者可以出现脑干脑炎、无菌性脑膜炎、.急性迟缓性麻痹、神经源性肺水肿等致命的并发症,甚至死亡。2008～2014年全国共报告HFMD重症病例12万余例,病例重症率为1.1%,共报告HFMD死亡病例3210例,病死率为0.03%,死亡多发生于3岁以下的儿童,成为导致儿童死亡的主要法定报告传染病。HFMD重症严重危害儿童的健康,给很多家庭带来痛苦,造成很大的疾病负担和社会影响,因此采取有效措施减少HFMD重症的发生刻不容缓。由于HFMD传播途径多、疫苗尚未上市,目前无特别有效的措施来降低HFMD的发病率,所以减少HFMD重症、死亡的关键是发现导致重症的危险因素并进行干预。针对重症的影响因素,国内外进行了相关的研究,发现初诊时未诊断、诊断延误、不合理使用退烧药等是HFMD重症的危险因素,由于病原结果较多缺失,多数研究病原结果未能纳入多因素分析,影响了结果的可靠性。同时这些研究多在深圳等发达城市开展,流动人口是高危人群,而欠发达省份人口输出,留守儿童可能是重症的高危人群,流动人口、留守儿童监护人特征、所处的医疗环境、就诊流程不同,导致重症的危险因素可能也不同。由于HFMD重症的危险因素不是很明确,所以目前仍需开展HFMD重症危险因素研究。农村5岁以下儿童约占HFMD重症病例80%左右,是减少HFMD重症需要干预的重点人群。未及时就诊、诊断是农村患儿重症的危险因素,而农村儿童监护人、基层医务人员的HFMD知识知晓率直接影响了就诊、诊断、转诊的及时性。关于农村5岁以下儿童监护人HFMD知识知晓率的报道不一,最低仅58.71%,最高达到82.75%,而基层医务人员HFMD知识知晓率未见文献报道。为制订有针对性的干预措施,需要开展基层医务人员、农村儿童监护人HFMD知识知晓率的调查。HFMD患儿早期多有发热,早期不规范使用退烧药能增加重症发生的风险。激素具有抗炎、抗免疫、抗休克的作用,在HFMD重症期间合理使用激素治疗,能延缓病情发展,但在发病的早期使用激素退烧,既掩盖了病情,同时为病原菌的增殖创造了可乘之机,加速病情发展。吡唑酮类退热药能导致诸多不良反应,大多数发达国家禁止儿童使用这类药物。在HFMD治疗期间,使用激素和吡唑酮类退热药退烧可能增加重症的发生风险,而基层医疗机构这类药物使用情况未见报道。在此背景下,本研究采取病例对照研究方法从病原、个人体质、诊疗流程、早期用药等方面分析导致重症的危险因素,确定干预的方向；同时调查基层医务人员、农村儿童监护人的HFMD知识知晓率及5岁以下发热儿童基层医疗机构退烧药使用情况,了解HFMD防控状况及危险因素暴露情况；根据危险因素分析及现场调查结果,采取Delphi法制订减少]HEMD重症发生的干预策略。第一部分手足口病重症危险因素病例对照研究目的通过对HFMD重症、轻症病例开展病例对照研究,探讨HFMD重症的危险因素,为制订减少]HFMD重症干预策略提供依据。方法以2014年3-11月份213例实验室诊断的HFMD重症病例作为病例组,选取同一市的实验室诊断的轻症病例作为对照,收集研究对象的人口学信息、发病就诊流程、早期用药史、病原结果等资料,运用单因素和多因素logistic回归方法分析重症的危险因素。同时对EV71阳性的标本进行病毒分离及VP1测序,比较重症和轻症病例VP1序列之间差异。结果(1)单因素分析显示：年龄、儿童监护人类型、儿童监护人最高文化程度、发病前1月内呼吸道疾病感染史、发病到就诊的时间间隔、就诊到诊断的时间间隔、首诊医疗机构类型、发热39℃、使用口服退烧药、使用注射退烧药、使用吡唑酮类退烧药、村镇级医疗机构使用激素退烧、EV71感染为重症的危险因素,首诊诊断为HFMD、母乳喂养为保护因素。(2)多因素分析结果显示：年龄3岁(OR=3.011,95%CI:1.502-6.035)、发热39℃(OR=7.283,95%CI:3.783-14.019)、发病到就诊的时间间隔(OR=1.362,95%CI: 1.155-1.607)、就诊到诊断的时间间隔(OR=1.235,95%CI:1.103-1.383)、使用吡唑酮类退烧药(OR=5.885,95%CI:1.454-23.812)、村镇级医疗机构使用激素退烧(OR=6.380,95%CI:1.764-23.078)、EV71感染(OR=12.653,95%CI:6.462-24.773)为重症的危险因素,母乳喂养(OR=0.471,95%CI:0.232-0.957)为保护因素。(3)EV71病毒VPl序列分析显示导致重症、轻症HFMD的EV71病毒均属于C4a亚型,核苷酸和氨基酸的同源性分别为97.30%～99.80%和98.90%～100.00%,重症病例和轻症病例的VP1氨基酸序列283S/T差异有统计学意义(χ2=4.904,P=0.027)。结论年龄3岁、发热39℃、就诊、诊断延误、早期使用激素、吡唑酮类药物退烧是HFMD重症的危险因素,母乳喂养为保护因素。为减少HFMD重症病例发生,应采取措施促进及时就诊、诊断、规范基层医疗机构退烧药物使用,同时应加大对年龄3岁、发热39℃患儿的关注。第二部分基层医务人员、农村儿童监护人手足口病知识知晓率及5岁以下发热儿童退烧药使用情况调查目的了解基层医务人员、农村5岁以下儿童监护人HFMD知识知晓率及5岁以下发热儿童乡镇级、村级医疗机构退烧药物使用情况,为通过专家咨询制订减少HFMD重症干预策略提供参考资料。方法根据地理位置及发病情况抽取8个县,每个县随机选取2个乡镇,每个乡镇抽取6名乡镇卫生院医务人员及9名村卫生室医务人员,开展基层医务人员HFMD知识知晓率调查；同时在每个乡镇的接种门诊抽取40名5岁以下儿童监护人,开展5岁以下儿童监护人HFMD知识知晓率调查；每个乡镇抄录40份5岁以下发热儿童72小时内用药处方,了解发热儿童在基层医疗机构退烧药使用情况。采用SPSS11.0软件进行统计分析,计量资料比较采用t检验或方差分析,计数资料的比较采用χ2检验,P0.05说明差异有统计学意义。结果(1)共调查医务人员250人,其中乡镇卫生院104人、村卫生室146人,医务人员HFMD知识知晓率为85.64%,乡镇卫生院医务人员HFMD知识知晓率高于村卫生室医务人员(χ230.220,P0.001),有助理医师、执业医师资格证的医务人员HFMD知识知晓率高于无资格证人员(χ2=13.859,P0.001)；知识知晓率最低的项目为HFMD重症的早期识别症状,仅19.60%的人知道持续发热不退、呕吐、肢体抖动是HFMD重症早期易识别的症状。(2)共调查5岁以下儿童监护人651人,儿童父母412人,祖父母231人,其他8人,儿童监护人HFMD知识知晓率为55.89%,儿童父母知识知晓率高于儿童祖父母(χ2=269.988,P0.001)；知识知晓率最低的为HFMD皮疹或疱疹易出现的部位,仅15.51%的儿童监护人知道手、足、口、臀是HFMD常见出疹部位。(3)共抄录5岁以下使用退烧药的发热儿童处方626份,其中乡镇卫生院297份,村卫生室329份,179份使用了激素,占28.59%,63份使用了吡唑酮类药物,占10.06%,其他常用的退烧药物为布洛芬、赖氨匹林、小儿氨酚黄那敏颗粒,分别占31.31%、25.08%、13.74%。结论基层医务人员、农村儿童监护人存在HFMD知识知晓率不高、知识知晓不平衡现象,应针对重点人群、重点知识采取有效的干预措施,提高医务人员、儿童监护人HFMD知识的知晓率；基层医疗机构仍然存在使用激素、吡唑酮类药物退烧现象,应完善、制订相关的指南,并加强培训、药品监管,规范基层退烧药的使用。第三部分运用Delphi法制订减少手足口病重症干预策略目的通过Delphi法制订减少HFMD重症干预策略,为卫生行政部门制订措施提供参考。方法根据"HFMD重症危险因素病例对照研究”、“基层医务人员、农村儿童监护人HFMD知识知晓率及5岁以下发热儿童退烧药使用情况调查”的研究结果,采用专家访谈编制减少HFMD重症干预策略的专家咨询表,通过2轮Delphi法专家咨询对条目进行筛选,形成减少HFMD重症的干预策略。资料使用SPSS 11.0进行统计分析,计量资料使用均数、标准差表示,计数资料使用率或构成比表示,专家的一致性评价采用Kendall协调系数表示。结果(1)第一轮专家咨询结果：专家积极系数为100%,22位专家权威系数均在0.7以上,专家对各条目重要性评分协调系数为0.267,可行性评分协调系数为0.243,第一轮结束后保留6个一级指标,25个二级指标：(2)第二轮专家咨询结果：专家积极系数为100%,专家对各条目重要性协调系数为0.512,可行性协调系数为0.490,第二轮结束,保留一级指标5个,二级指标17个。结论根据专家咨询的结果,确定了减少HFMD重症的干预策略,共包括一级指标5个,二级指标17个,为卫生行政部门制订减少HFMD重症干预措施提供参考。
【学位授予单位】：安徽医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R725.1;R181.8

【参考文献】