急诊常见临床指标在急性心力衰竭分型诊断和预后中的作用探讨
发布时间：2020-07-21 21:17
【摘要】：研究背景急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)是临床上常见的一种急危重症,系指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而致急性心排血量显著急剧降低,体循环或肺循环压力突然增高,周围循环阻力增加,导致组织器官灌注不足,急性脏器淤血的临床表现,是一种综合征,有较高的重住院率和死亡率。根据左室收缩功能正常与否将心力衰竭分为两类：左室收缩功能通常以左室射血分数(1eft ventricular ejection fraction, LVEF)表示,即根据LVEF的大小来判定,左室收缩功能受损的称之为射血分数下降型的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFREF),左室收缩功能正常的称之为射血分数保留型的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFPEF)。传统对心力衰竭的治疗主要是针对HFREF的治疗,而HFPEF的发病率相当或高于HFREF,虽然二者的临床表现相似,但是发病机理与治疗措施有所不同,因此在临床上逐渐引起了重视,鉴别两者具有重要的临床意义。然而,临床上LVEF的获得对于急诊急救来说常处于滞后状态。因此,应用简易的临床或实验室指标帮助尽快区分这两种类型的心力衰竭很有必要。目前临床上对于AHF预后的预测因素很多,包括年龄、性别、体重指数、病因、心功能分级、LVEF、超敏C反应蛋白、心肌肌钙蛋白(cTn)等,且其中有些指标与LVEF有关,上述任何指标有其各自的局限性,不同的测定指标可能适合不同类型的AHF。因此,能够采取简便且能快速获得的临床或实验室指标对患者的病情、预后的评估做出快速的判断,检出高危患者,区分急性射血分数下降型心力衰竭(acute heart failure with reduced ejection fraction, AHFREF)和急性射血分数保留型心力衰竭(acute heart failure with preserved ejection fraction, AHFPEF),采取积极有效的治疗措施改善预后,对AHF患者的临床诊疗具有重要意义。多项研究显示患者入院时收缩压是AHF患者预后的独立预测因素,入院时收缩压越高LVEF相对保留可能就越高。2001年法国EFICA试验(EFICA; French Epidemiology of Acute Heart Failure)研究了599例急性心力衰竭患者,发现无心源性休克的患者中入院收缩压160mmHg患者4周时死亡率低于160mmHg患者(7%比17%)。OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure)登记了2003年3月到2004年12月美国259家医院住院的心力衰竭患者,其系列研究表明收缩压是收缩功能降低或相对保存心力衰竭的发病率和死亡率的独立预测因子。因此,根据入院时患者的收缩压血压水平(低,正常或高)区分不同的临床特征的人群并进行危险分层,根据患者的收缩压水平有针对性的治疗,将能有效地改善急性心力衰竭患者的预后。近年来人们逐渐认识到心率与心力衰竭密切相关。心率的异常增快,对于心力衰竭患者的心脏输出量改变、心肌耗氧增加等都有着密不可分的关系,直接或间接地影响着心力衰竭患者的预后。每分钟心率在原来的基础上每增加1次,因心力衰竭入院的风险和心血管病死亡率将增加3%,而每分钟心率在原来的基础上每增加5次,因心力衰竭入院的风险和心血管病死亡率将增加16%。研究显示：心率≥70bpm的患者比心率70bpm患者有着显著增加的心脏病死亡率(34%,P=0.0041)、心力衰竭的住院率(53%,P0.05)、心肌梗死的住院率(46%,P=0.0066)以及冠脉重建率(38%,P=0.037)。目前,纵观国内外文献,绝大多数研究都集中于探讨心率和慢性心力衰竭的相互关系,而对心率和AHF的相关研究仍比较少见,需要我们做进一步的研究去探索其相关性。N-氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-pro BNP)属于钠尿肽家族成员,其释放受心室肌细胞感受室壁压力的增加调控,具有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经的活性、扩张血管、利钠、利尿,抑制心肌纤维细胞增生等多项生理效应。BNP基因编码BNP前体蛋白(pro BNP),是一个108个氨基酸片段的多肽,在容量负荷过重、肺毛细血管楔压升高、心功能失代偿等引起心室壁张力增加时,都能促发pro BNP裂解成76个氨基酸片段组成的无生物学活性的NT-pro BNP32个氨基酸片段组成有生物学活性的BNP片段。Januzzi等研究显示NT-pro BNP浓度与心力衰竭症状的严重程度(基于NYHA分类)密切相关。NT-pro BNP水平与左心室收缩功能障碍的联系已很明确,即使没有收缩功能障碍存在,NT-pro BNP水平也与舒张功能障碍相关,HFREF患者血浆NT-pro BNP水平高于HFPEF患者。ESC在2008年心力衰竭的诊断和治疗治疗中明确指出：对于有心力衰竭症状而未经治疗的患者,进行BNP\NT-pro BNP测定有助于诊断。因此,NT-pro BNP是诊断心力衰竭,评估预后的一个必不可少的指标。越来越多的研究表明,年龄与心力衰竭的预后密切相关。不同年龄段患者心力衰竭的病因多数不同：45-59岁成年患者心力衰竭的病因主要是风湿性心脏病,而60-79岁老年患者及80岁以上高龄患者心力衰竭的病因主要是冠心病及高血压病。随着年龄增加,慢性心力衰竭相对减少,而急性左心力衰竭、慢性左心力衰竭急性发作比例却显著增加,高龄患者尤为显著。老年组舒张性心力衰竭比例较老年前期组增加,提示老年人心力衰竭时心肌收缩力下降只存在一部分患者,而心肌顺应性减退才是相当部分心力衰竭的主要原因,因此治疗老年心力衰竭时,不仅注意提高心肌收缩力,更要改善心肌顺应性。研究显示：心力衰竭患者中去甲肾上腺素(NA)、肾素、醛固酮(Ald)、N末端心房利钠肽(N-ANP)和ANP等神经激素水平呈升高状态,且与年龄显著相关。N-ANP、ANP及NA随年龄增长而增高,肾素、A1d则随年龄增长而降低。80岁心力衰竭患者较40岁N-ANP可增高3倍。NA升高可通过增加心脏做功引起缺血、缺氧,并引起心室重构等机制,使心功能进一步恶化,从而增加死亡率。年龄增长尚可增加高血压病、糖尿病、房颤等的发病率,这类合并症可能增大高龄者心力衰竭的死亡风险。随着社会老龄化加剧,探讨年龄与心力衰竭预后的关系,具有重要的意义。血糖作为临床上常见的入院生化指标,具有廉价迅速的优点,经过一系列的临床和基础研究已经肯定了它在急性冠脉综合征的预后中的良好的评价和预测作用,并有资料表明,其在AHF患者中可能发挥同样类似的作用。AHF时血糖增高可能是机体的一种应激性反应,也可能由应激状态下的自主神经、内分泌功能紊乱诱发,或由既往糖尿病或糖代谢异常所致。心力衰竭本身就与明显的胰岛素抵抗(IR)相关,临床表现以空腹及刺激后的高胰岛素血症为特点,心力衰竭的病情进展与R的增加有关。大量研究表明糖尿病可使心力衰竭的发病率增加,但非糖尿病合并心脏病的患者血糖水平增高亦可使心力衰竭的严重程度增加,住院率及病死率增高。因此糖代谢紊乱可能是心力衰竭的发生、发展及预后的一个重要影响因素。血糖浓度水平在急诊患者就诊时能较简易获得,因此评价血糖水平与心力衰竭患者的相关性有重要的意义。年龄、血压、心率、血糖、NT-pro BNP等是AHF患者就诊时较易获得的临床指标,因此,探讨简易临床指标在AHF患者的诊断及评估预后中的作用,鉴别AHFREF及AHFPEF,对心力衰竭的治疗具有重要的意义。本研究分为三个部分,分别分析：①血压、心率、NT-pro BNP和血糖等急诊常见临床指标与AHF患者的心功能相关性及其在AHFREF 和 AHFPEF中的差异；②急诊常见的多种指标(例如年龄、血压、心率、血糖、NT-pro BNP等)联合应用在AHFREF和AHFPEF鉴别诊断中的价值；③AHF近期预后相关因素分析,及相关的预后因素在AHFREF和AHFPEF中的差异,为AHF患者临床诊疗措施的选择提供参考依据。一、研究目的1.探讨AHF患者就诊时血压、心率、NT-pro BNP和血糖等与心功能的相关性及其在AHFREF和AHFPEF中的差异。2.探讨AHF患者就诊时年龄、血压、心率、NT-pro BNP等指标的联合应用在鉴别诊断AHFREF和AHFPEF中的价值。3.探讨AHF近期预后的相关因素及其在AHFREF和AHFPEF中的差异。二、研究对象1.1研究对象2012年4月至2013年4月因AHF(包括初发的AHF及慢性心力衰竭急性发作)于中山市急救中心就诊且住院,出院后坚持常规治疗的患者,其诊断和治疗措施符合2012年欧洲心脏病学会急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南。入选患者166例,年龄M(P25,P75)为74.0(64.0,79.0)岁,男103例(62.0%),女63例(38.0%)。入选患者年龄大于18岁,男女不限。患者的主要疾病包括高血压(107例,64.5%)、冠心病(97例,58.4%)、糖尿病(42例,25.3%)、心律失常(20例,12.0%)、慢性阻塞性肺疾病急性加重(11例,6.6%)、肺部感染(10例,6.0%)、扩张型心肌病(4例,2.4%)、感染性心内膜炎(3例,1.8%)、急性病毒性心肌炎(3例,1.8%)等。1.2排除标准排除心脏瓣膜疾病(包括轻度以上瓣膜返流)、急性心肌梗死、肾功能不全(BUN9mmol/L, Cr178μmol/L)、正在进行血液透析、急性肺动脉栓塞、围手术期AHF的患者、恶性肿瘤、NT-pro BNP300 pg/ml的患者。1.3分组根据LVEF分组,]LVEF0.5为AHFREF组,LVEF≥0.5 为 AHFPEF组。通过电话联系、查阅病历资料的形式随访,半年内心源性死亡和重住院者为近期预后不良组,否则为近期预后良好组。1.4检测指标测量AHF患者就诊时在急救室半卧位血压、心率,床旁检测NT-pro BNP、血糖及就诊一天内心脏超声等指标,以及血常规和肝肾功能等生化检验。三、研究方法2.1病例资料收集收集所有入选患者的一般临床资料。包括：住院号、姓名、性别、年龄、详细的病史采集及体格检查,测量并记录急诊就诊时半卧位血压、心率；完善就诊一天内的心脏彩色多普勒超声检查：测定左室舒张末及收缩末容积等。2.2 NT-pro BNP和血糖的测量抽取肘静脉血2m1,用罗氏CARDIAC(?)pro BNP-床旁定量检测肝素化静脉全血中的NT-pro BNP浓度,测试范围：60-9000 pg/ml。用拜耳公司拜安捷2血糖仪检查手指尖毛细血管1μL血液中的血糖浓度,测试范围:0.6-33.3mmol/L。2.3超声心动图根据美国超声心动图协会推荐的测量方法,采用飞利浦IE33多普勒彩色超声诊断仪,以M型超声的方法测量各标准切面。通过测量的左室长径(L)和短径(D)系统自动计算出左室舒张末容积(]LVEDV)和左室收缩末期容积(LVESV)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、左室缩短率(FS)、左室射血分数(LVEF)。相关计算公式：左心室容积(VV)=πLD2/6, SV=LVEDV-LVESV, COSV*HR, FS=1-Ds/ Dd, LVEF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV, HR为心率,Ds为收缩期长径,Dd为舒张期长径。超声检查由中山市人民医院超声心动图室专人负责。2.4建立Excel数据库收集所有资料,双录入后双核对。2.5统计学方法采用IBM SPS S19.0统计软件。计量资料如符合正态分布以均数±标准差(x±s)表示,否则用中位数和四分位数范围表示[M(P25,P75)];计数资料以频数和构成比表示。各指标相关性分析采用双变量相关分析,如符合双变量正态分布资料用Pearson相关系数,否则用Spearman相关系数。服从正态分布的计量资料比较用t检验,否则用独立样本的非参数检验。率的比较用卡方检验。等级资料的比较采用非参数检验。将年龄、性别、收缩压、舒张压、心率、NT-proBNP[分为5个等级(单位pg/ml)；1、300-2250；2、2250-4500,3、4500-6750；4、6750-9000；5、9000]、血糖、LVEF、心胸比以及高血压、冠心病、糖尿病病史作为协变量,AHF类型作为因变量进行二分类Logistic回归分析。首先用单因素分析法筛选出有统计学意义的协变量,并结合临床选定建立方程的协变量。随机选取70%的患者当作训练样本,建立Logistic回归模型。计算各个体(联合进入方程中的协变量)预测AHFREF的概率(预测概率)。以预测概率作接受者工作特征(ROC)曲线,根据ROC曲线选择Youden指数最大者为最适诊断界点。剩余30%的患者当作检验样本,检验回归是否成立。将年龄、性别、收缩压、舒张压、心率、NT-pro BNP[分为5个等级(单位pg/ml)：1、300-2250；2、2250-4500,3、4500-6750；4、6750-9000；5、9000]、血糖、]LVEF、心胸比以及高血压、冠心病、糖尿病病史作为协变量,AHF近期预后为因变量进行二分类Logistic回归分析。首先用单因素分析法筛选出有统计学意义的协变量,然后将有意义的协变量进行多因素的logistic回归分析。以步进删除概率0.10筛选协变量。P0.05为差异有统计学意义。四、研究结果4.1 血压、心率、NT-pro BNP和血糖等与心功能的相关性4.1.1 一般临床资料特点：入选患者166例,年龄M(P25,P75)为74.0(64.0,79.0)岁,男103例(62.0%),女63例(38.0%)。就诊时收缩压M(P25, P75)为143.5(126.0,179.3)mmHg、舒张压M(P25, P75)为89.0(73.0,101.5)mmHg、心率M(P25, P75)为102.5(87.0,122.0)次/分,NT-proBNP M(P25, P75)为6312(2466,9000)pg/ml、血糖M(P25, P75)为9.7(8.1,12.2)mmol/L。1天内心脏超声指标射血分数M(P25,P75)为0.54(0.42,0.62)、左室缩短率M(P25,P75)为0.27(0.20,0.32)、每搏输出量M(P25,P75)为59.0(46.8,69.3)ml、心输出量M(P25,P75)为4.5(3.7,5.7) L/min、左心室舒张末直径M(P25,P75)为49.0(47.0,56.0)。心胸比0.59±0.07。166例患者中107(64.5%)例有高血压病史,97(58.4%)例有冠心病史,42(25.3%)例有糖尿病史。AHFREF和AHFPEF两组的年龄(Z=-1.220,P=0.222),性别(χ2=0.117,P=0.732),入院时的收缩压(Z=-0.982,P=0.326),血糖(Z=-0.393,P=0.695),心胸比(t=-0.821,P=0.413),高血压(χ2=0.233,P=0.629)、冠心病(χ2=0.213,P=0.645)、糖尿病(χ2=0.065,P=0.799)病史,预后(χ2=1.824,P=0.177)和死亡率(χ2=0.087,P=0.768)无显著性差异。AHFREF组比AHFPEF组,舒张压升高[92.0(77.8,105.3)mmHg vs. 84.0(71.3,97.0) mmHg, Z=-2.342, P=0.019];心率增快[113.0(95.8,130.0)bpm vs. 96.0(83.0,116.5) bpm, Z=-3.186, P=0.001]; NT-pro BNP升高[9000(5568,9000)pg/ml vs.4880(1576,8945)pg/ml,Z=-4.601, P=0.000]; LVEF[0.39(0.32,0.45) vs.0.60(0.55,0.64),Z=-10.898,P=0.000]、左室缩短率[0.19(0.15,0.21)Vs.0.31(0.28,0.34),Z=-10.890,P=0.000]、每搏输出量[50.0(41.0,60.3)ml/次vs.60.0(51.3,70.8)m1/次,Z=-4.738,P=0.000]、心输出量[4.0(3.2,5.4)L/min vs.4.9(4.3,6.0) L/min, Z=-3.852, P=0.000]降低；室间隔增厚[11.0(10.0,12.0)mm vs.10.0(10.0,11.0) mm, Z=-2.044, P=0.041]；左心室扩大[54.0(48.0,60.0)mm vs.48.0(45.3,52.8)mm, Z=-4.296, P=0.000]。4.1.2相关性研究：心功能的相关指标(LVEF、左室缩短率、每搏输出量、心输出量)与急诊常见的临床指标(血压、心率、NT-pro BNP、血糖等)相关。LVEF与心率(r=-0.252, P=0.001)、NT-proBNP (r=-0.286, P=0.000)成负相关。左室缩短率与年龄(r=0.156,P=0.045)成正相关,与心率(r=-0.265,P=0.001)、NT-proBNP(r=-0.263,P=0.001)成负相关。每搏输出量与性别(r=0.170,P=0.029)、收缩压(r=0.257,P=0.001)成正相关,与心率(r=-0.283,P=0.000)、NT-proBNP(r=-0.160,P=0.039)成负相关。心输出量与性别(r=-0.193,P=0.013)、收缩压(r=0.185,P=0.017)、心胸比(r=0.208,P=0.007)成正相关,与血糖(r=-0.202,P=0.009)、冠心病病史(r=-0.197,P=0.011)负相关。AHFREF患者心功能指标与急诊常见的临床指标也相关。LVEF与年龄(r=0.416,P=0.001)、收缩压(r=0.392,P=0.001)、高血压病史(r=0.345,P=0.005)、糖尿病病史(r=0.273,P=0.026)成正相关。左室缩短率与年龄(r=0.356,P=0.003)、收缩压(r=0.378,P=0.002)、高血压病史(r=0.328,P=0.007)、糖尿病病史(r=0.287,P=0.019)成正相关。每搏输出量与收缩压(r=0.445,P=0.000)、舒张压(r=0.316,P=0.010)成正相关,与血糖(r=-0.366,P=-0.002)成负相关。心输出量与收缩压(r=0.305,P=0.013)、舒张压(r=0.278,P=0.024)成正相关,与血糖(r=-0.457,P=0.000)成负相关。AHFPEF患者心功能指标与急诊常见的临床指标也相关。LVEF与冠心病病史(r=-0.250,P=0.012)成负相关。左室缩短率与冠心病病史(r=-0.198,P=0.048)成负相关。每搏输出量与年龄(r=-0.239,P=0.017)、心率(r=-0.274,P=0.006)成负相关,与性别(r=0.240,P=0.016)成正相关。心输出量与年龄(r=-0.284,P=0.004)、冠心病病史(r=-0.286,P=0.004)成负相关,与性别(r=0.316,P=0.001)、心胸比(r=0.323,P=0.001)成正相关。4.2年龄、血压、心率、NT_pro BNP等指标的联合应用在鉴别诊断AHFREF和AHFPEF中的价值4.2.1一般临床资料特点及其比较：设置随机种子数20140101,随机抽样抽出总人群约70%的受试者为训练样本(118人),剩余的为约总人群30%的受试者为检验样本(48人)。总人群：入选患者166例,年龄M(P25,P75)为74.0(64.0,79.0)岁,男103例(62.0%),女63例(38.0%)。就诊时收缩压M(P25,P75)为143.5(126.0,179.3)mmHg；舒张压M(P25,P75)为89.0(73.0,101.5)mmHg；心率M(P25,P75)为102.5(87.0,122.0)次/分；NT-pro BNP等级AHFREF组高等级比例较多,AHFPEF组低等级比例较多；血糖M(P25,P75)为9.7(8.1,12.2)mmol/L。心胸比0.59±0.07。166例患者中107(64.5%)例有高血压病史,97(58.4%)例有冠心病史,42(25.3%)例有糖尿病史。AHFREF组66例(39.8%),AHFPEF组100例(60.2%)。AHFREF和AHFPEF两组的年龄(Z=-1.220,P=0.222),性别(χ2=0.117,P=0.732),入院时的收缩压(Z=-0.982,P=0.326),血糖(Z=-0.393,P=0.695),心胸比(t=-0.821,P=0.413),高血压(Z=0.233,P=0.629)、冠心病(χ2=0.213,P=0.645)糖尿病(χ2=0.065,P=0.799)病史无显著性差异。AHFREF组比AHFP EF组,舒张压升高[92.0(77.8,105.3)mmHg vs.84.0(71.3,97.0)mmHg,Z=-2.342,P=0.019]；心率增快[113.0(95.8,130.0)bpm vs.96.0(83.0,116.5)bpm,Z=-3.186,P=0.001]；NT-pro BNP升高,等级组间比较有统计学差异[Z=-4.601,P=0.000]。训练样本：入选患者118例,年龄M(P25,P75)为74.0(66.0,78.0)岁,男76例(64.4%),女42例(35.6%)。就诊时收缩压M(P25, P75)为144.5(127.0,181.0)mmHg;舒张压M(P25, P75)为91.0(76.5,103.3)mmHg;心率M(P25, P75)为102.0(87.0,122.3)次/分；NT-pro BNP等级AHFREF组高等级比例较多, AHFPEF组低等级比例较多；血糖M(P25,P75)为9.8(8.2,12.6)mmol/L。心胸比0.59±0.07。118例患者中75(63.6%)例有高血压病史,70(59.3%)例有冠心病史,33(28.0%)例有糖尿病史。AHFREF组49例(41.5%),AHFPEF组69例(58.5%)。AHFREF和AHFPEF两组的年龄(Z=-0.894,P=0.371),性别(χ2=0.030,P=0.863),入院时的收缩压(Z=-1.491,P=0.136),舒张压(Z=-1.475,P=0.140),血糖(Z=-0.885,P=0.376),心胸比(t=-0.636,P=0.526),高血压(χ2=0.110,P=0.740)、冠心病(χ2=0.126,P=0.723)、糖尿病(χ2=0.503,P=0.478)病史无显著性差异。AHFREF组比AHFPEF组,心率增快[112.0(94.0,129.5) bpm vs.96.0(78.0,116.0),Z=-2.729, P=0.007]; NT-pro BNP升高,NT-pro BNP等级组间比较有统计学差异(Z=-3.678,P=0.000)。总人群舒张压、心率、NT-pro BNP分组组间比较有统计学差异(P0.05),其余指标组间比较无统计学差异(P0.05)；训练样本心率、NT-pro BNP分组组间比较有统计学差异(P0.05),其余指标组间比较无统计学差异(P0.05)。两组人群比较除舒张压的组间比较因训练样本人数的减少导致差异不显著外,其余指标组间比较结论均一致。4.2.2年龄、血压、心率、NT-pro BNP等指标的联合应用鉴别诊断AHFREF和AHFPEF的价值：4.2.2.1AHFREF和AHFPEF分型诊断的临床指标的筛选全体人群NTproBNP分级、舒张压和心率在以AHFREF和AHFPEF分组为因变量的二分类的单因素logistic回归中判定有统计学意义(P0.1)；训练样本NTproBNP分级和心率在以AHFREF 和 AHFPEF分组为因变量的二分类的单因素logistic回归中判定有统计学意义(P0.1)。将总人群所选因素性质为连续性变量的因素选出做共线性诊断,即选入年龄、收缩压、舒张压、心率、血糖和心胸比6个因素,结果显示6个变量之间有一定的共线性(特征根接近于0,条件索引30)。综合临床经验的考虑,剔除掉指标心胸比后再进行共线性诊断,结果显示共线性已经得到了一定的控制(条件索引接近20)。将总人群所选因素性质为定性变量的因素做相关性分析,结果显示性别、是否高血压、是否冠心病和是否糖尿病之间相关性均不强(r0.3),不考虑删除变量。4.2.2.2回归方程、ROC曲线及最适诊断截点的确立结合第一部分和本部分的研究结果,以及临床实践综合考虑,将年龄、收缩压、舒张压、心率、NT-pro BNP作为协变量纳入二分类Logistic回归分析,得到回归方程P=1/(1+exp(-(-1.218-0.020*Age+0.519*NTproBNP-0.032*SBP+0.046* DBP+0.011*HR)))。回归方程检验有统计学意义(χ2=32.177, P0.001),COX and snell决定系数为0.239,nagelkerke的决定系数为0.321。Hosmer-Lemeshow模型检验(χ2=8.654,P=-0.372),表示模型的预测值与观测值之间差异无统计学意义,综上所述模型建立有统计学意义,并且拟合效果良好。通过ROC曲线选择Youden指数的最大值得到最佳诊断点的预测概率为0.375,其灵敏度为0.796,特异度为0.739,判对率为76.3%。曲线下面积为0.804(P0.001),95%CI为0.723～0.886。4.2.2.3模型检验以剩余的约为30%的受试者检验样本。基于训练样本选取的筛查切点,计算筛查切点在检验样本中的灵敏度和特异度。切点值在0.375处检验样本的灵敏度0.765,特异度0.774,判对率77.1%。曲线下面积为0.829(P0.001),95%CI为0.713-0.946。与训练样本结论基本一致。提示本研究建立的模型是可靠的,具有很好的适用性和实用性。4.3 AHF近期预后的相关因素及其在AHFREF 和 AHFPEF中的差异4.3.1一般临床资料特点：入选AHF患者166例,年龄M(P2s, P15)为74.0 (64.0,79.0)岁,男103例(62.0%),女63例(38.0%)。AHFREF组66例,近期预后不良19例(28.8%,包括死亡4例); AHFPEF组100例,近期预后不良39例(39.0%,包括死亡5例),AHFREF组与AHFPEF组近期预后及死亡率无统计学差异(分别为χ2=1.824,P=0.177；χ2=0.087,P=0.768)。UFPG组与FPG组相比,收缩压[135.0(116.8,169.0) mmHg vs.151.0 (129.3,180.8) mmHg, Z=-2.574, P=0.010]显著降低,NT-pro BNP [8835 (3437,9000) pg/ml vs.2187 (5236,9000) pg/ml, Z=-2.486,P=0.013]和血糖mmol/L) [10.6 (8.7,13.7) mmol/L vs.7.9 (9.2,11.2) mmol/L, Z=-2.520, P= 0.012]显著升高。AHFREF患者中UFPG组与FPG组相比,收缩压[117.0 (104.0,131.0 mmHg vs.) 157.0 (131.0,188.0) mmHg, Z=-4.590,P=0.000]、舒张压[82.0 (72.0,92.0) mmHg vs.99.0 (89.0,110.0) mmHg, Z=-3.422,P=0.001]和 LVEF[0.30 (0.23,0.45) vs.0.40 (0.35,0.45), Z=-2.505,P=0.012]显著降低。AHFPEF患者中UFPG组与FPG组相比,NT-pro BNP[6312(2000,9000) pg/ml vs.4390 (1334,6691) pg/ml, Z=-2.405, P=0.016]显著升高。4.3.2 logistic回归分析高危因素：按照P0.10为单因素判断标准筛选出进入多因素logistic回归分析的协变量AHF为收缩压、舒张压、NT-pro BNP、血糖,AHFREF为性别、收缩压、舒张压、NT-pro BNP、LVEF、高血压病史,AHFPEF为NT-pro BNP、血糖。多因素logistic回归分析近期预后相关因素AHF为收缩压(β=-0.013,P=0.006,95%CI 0.977-0.996). NT-pro BNP (β=0.299,P=0.008,95%CI 1.080～1.685)、血糖(β=0.091,P=0.025,95%CI 1.012～1.186), AHFREF为收缩压(β=-0.099, P=0.020,95%CI 0.832-0.985), AHFPEF% NT-pro BNP (β=0.327, P=0.018, 95%CI 1.057～1.818).五结论第一部分结论(1) 收缩压与左室功能成正相关。AHF患者就诊时收缩压与每搏输出量(r=0.257,P=0.001)、心输出量(r=0.185,P=0.017)成正相关。而分型后AHFREF这种关系更明显,即收缩压与LVEF(r=0.392,P=0.001)、左室缩短率(r=0.378,P=0.002)、每搏输出量(r=0.445,P=0.000)、心输出量(r=0.305,P=0.013)；舒张压与每搏输出量(r=0.3,16,P=0.010)、心输出量(r=0.278,P=0.024)；高血压病史与LVEF(r=0.345,P=0.005)、左室缩短率(r=0.328,P=0.007)均成正相关。同时AHFPEF这种关系无统计学差异,从而提示血压在这两种类型心力衰竭发生和发展过程中的作用可能有所不同。(2) 心率与左室功能成负相关。AHF患者就诊时心率AHFREF组显著高于AHFPEF 组 [113.0(95.8,130.0) bpm vs.96.0(83.0,116.5)bpm, Z=-3.186,P=0.001],心率与LVEF(r=-0.252,P=0.001)、左室缩短率(r=-0.265,P=0.001)、每搏输出量(r=-0.283,P=000)成负相关,与相对稳定的慢性心力衰竭类似,提示快速心率可能表明心功能较差。(3) NT-pro BNP与左室功能成负相关。AHF患者就诊时NT-proBNP与LVEF (r=-0.286, P=0.000)、左室缩短率(r=-0.263,P=0.001)、每搏输出量(r=-0.160,P=0.039)成负相关；AHFREF组比AHFPEF组,NT-pro BNP升高[9000(5568,9000) pg/ml vs.4880(1576,8945) pg/ml, Z=-4.601, P=0.000],提示临床根据AHF患者就诊时的NT-pro BNP水平可以判断患者心功能情况。(4) 血糖与左室功能负相关。AHF患者就诊时血糖与心输出量(r=-0.202,P=0.009)成负相关,尤其是AHFREF患者血糖与每搏输出量(r=-0.366,P=0.002)、心输出量(r=-0.457,P=-0.000)成负相关,因此评价血糖水平与AHF患者的相关性有重要的意义。(5) 各指标在AHFREF 和 AHFPEF患者中与心功能的关系有所不同。AHFREF患者收缩压与LVEF(r=0.392,P=0.001)、左室缩短率(r=0.378,P=0.002)、每搏输出量(r=0.445,P=0.000)、心输出量(r=0.305,P=0.013)成正相关；血糖与每搏输出量(r=-0.366,P=0.002)、心输出量(r=-0.457,P=0.000)成负相关；高血压病史与LVEF(r=0.345,P=0.005)、左室缩短率(r=0.328,P=0.007)成正相关；糖尿病病史与LVEF(r=0.273,P=0.026)、左室缩短率(r=0.287,P=0.019)成正相关。AHFPEF患者冠心病病史与LVEF(r=-0.250,P=0.012)、左室缩短率(r=-0.198,P=0.048)、心输出量(r=-0.286,P=-0.004)、左心房(r=-0.23,P=0.020)成负相关；心率与每搏输出量(r=-0.27,P=006)成负相关；年龄与每搏输出量(r=-0.239,P=0.017)、心输出量(r=-0.284,P=0.004)负相关；性别与每搏输出量(r=-0.240,P=0.016)、心输出量(r=-0.316,P=0.001)负相关。综上所述,AHF患者就诊时收缩压降低以及心率、NT-pro BN P、血糖升高提示左室收缩功能降低,各指标在AHFREF 和 AHFPEF患者中与心功能的关系有所不同,结合病史有利于指导临床诊疗措施的选择。第二部分结论(1) 本研究第一部分得出,LVEF与NT-pro BNP负相关(r=-0.286,P=-0.000)；第二部分所得最终回归方程中,NT-proBNP(β=0.519,P=0.001,95%CI 1.225-2.252),表明NT-pro BNP不仅对于心力衰竭的诊断有重要意义,而且对AHFREF和AHFPEF的鉴别也有意义,NT-pro BNP值越大,患者属于AHFREF组的概率越高,LVEF值可能就越小。(2) 本研究第一部分得出,AHF患者血压虽然与LVEF的spearman相关分析无显著性相关,而仅有AHFREF患者LVEF与收缩压(r=0.392,P=0.001)成正相关,可能与纳入患者的数量有关,但是第二部分收缩压(β=-0.032,P=0.001,95%C10.950-0.988)纳入了方程中有助于AHFREF与AHFPEF的鉴别诊断,更好地预测患者的分组,表明收缩压有助于鉴别诊断AHFREF与AHFPEF。(3) AHF患者就诊时心率AHFREF组显著高于AHFPEF组[113.0(95.8,130.0)bpm vs.96.0(83.0,116.5)bpm,Z=-3.186,P=0.001],第一部分心率与射血分数成负相关(r=-0.252,P=0.001),以及单因素分析心率(β=-0.018,P=0.005,95%CI 1.006～-1.032),因此心率有助于这两种类型心力衰竭的鉴别诊断,暗示AHF时心率的增快可能是机体的一种代偿反应,LVEF降低后每搏量降低,通过增快心率增加心输出量起到一定的代偿作用；但是,这种AHF时增快的心率对预后的影响与静息心率的影响是否一样有待于大样本研究。(4) 结合第一部分的研究结果,在我们的研究对象中,未发现AHF患者年龄与LVEF相关,而出现AHFREF组LVEF与年龄正相关(r=0.416,P=0.001),可能与排除了一部分患者有关,以及提示随着年龄的增长,AHF时心肌收缩力下降只存在一部分患者,而心肌顺应性降低也是相当部分心力衰竭的重要原因,并且这两种情况可能并存,因此治疗老年心力衰竭时,不仅注意提高心肌收缩力,更要改善心肌顺应性。(5) 本研究回顾性分析了已确诊为AHF就诊时患者的年龄、性别、血压、心率、血糖、NT-pro BNP等较易获得的临床指标,以LVEF为标准分为AHFREF 和 AHFPEF,纳入的协变量为年龄、血压、心率、NT-pro BNP,建立了回归方程P=1/ (1+exp(-(-1.218-0.020*Age+0.519*NTproBNP-0.032*SBP+0.046*DBP+0.011*HR))),通过ROC曲线得到最佳诊断点的预测概率为0.375,灵敏度0.796,特异度为0.739,判对率为76.3%,经检验回归方程有统计学意义(χ2=32.177, P0.001), COX and snell决定系数为0.239,nagelkerke的决定系数为0.321, Hosmer-Lemeshow模型检验(χ2=8.654, P=0.372),因而,方程有助于AHF分型的早期诊断,值得临床推广应用。综上所述,联合应用就诊时年龄、血压、心率、NT-pro BNP对鉴别诊断AHFREF 和 AHFPEF有重要的参考价值。第三部分结论(1) 在本研究的对象中,AHFREF组与AHFPI EF组近期预后及死亡率无统计学差异(分别为χ2=1.824, P=0.177;χ2=0.087, P=0.768)。(2)进入多因素logistic回归分析的协变量AHF为收缩压、舒张压、NT-pro BNP、血糖,AHFREF为性别、收缩压、舒张压、NT-pro BNP、LVEF、高血压病史, AHFPEF为NT-pro BNP、血糖。多因素logistic回归分析近期预后相关因素AHF为收缩压(β=-0.013,P=0.006,95%CI 0.977～0.996)、NT-pro BNP (β=0.299, P=0.008,95%CI 1.080～1.685)、血糖(β=0.091, P=0.025,95%CI 1.012 ～1.186), AHFREF为收缩压(β=-0.099, P=0.020,95%CI 0.832～0.985), AHFPEF 为NT-pro BNP (β=0.327,P=0.018,95%CI 1.057～1.818)。(3) 多因素logistic回归分析显示就诊时高NT-pro BNP (β=0.299,P=0.008,95%CI 1.080～1.685)水平为AHF近期预后高危因素,UFPG组与FPG组相比,NT-pro BNP [8835 (3437,9000) pg/ml vs.2187 (5236,9000) pg/ml, Z=-2.486,P=0.013]显著升高。然而在分型后,高NT-proBNP水平仅为AHFPEF近期预后高危因素,NT-pro BNP (β=0.327, p=0.018,95%CI 1.057～1.818), UFPG组与FPG组相比,NT-pro BNP[6312 (2000,9000) pg/ml vs.4390 (1334,6691) pg/ml, Z=-2.405, P=0.016]显著升高,提示可能因LVEF基线的不同NT-proBNP水平在AHFREF 和 AHFPEF中的预后价值而不同。(4) 多因素logistic回归分析表明,就诊时低收缩压为AHF (β=-0.013, P=0.006,95%CI 0.977-0.996)和AHFREF (β=-0.099, P=0.020,95%CI0.832～0.985)近期预后的高危因素。AHF患者中UFPG组与FPG组相比,收缩压[135.0 (116.8,169.0) mmHg vs.151.0 (129.3,180.8) mmHg, Z=-2.574, P=0.010]显著降低；AHFREF患者中UFPG组与FPG组相比,收缩压[117.0(104.0,131.0mmHg vs.) 157.0 (131.0,188.0) mmHg, Z=-4.590, P=0.000],舒张压[82.0(72.0,92.0) mmHg vs.99.0 (89.0,110.0) mmHg, Z=-3.422,P=0.001]显著降低。(5) 多因素logistic回归分析显示,就诊时高血糖(β=0.091,P=0.025,95%CI 1.012～1.186)水平为AHF近期预后高危因素,UFPG组与FPG组相比,血糖(mmol/L) [10.6 (8.7,13.7) mmol/L vs.7.9 (9.2,11.2) mmol/L, Z=-2.520, P=0.012]显著升高,证实血糖水平升高预示AHF患者近期预后不良,临床医师应对血糖水平这一常用而简单的指标引起重视。(6) AHF时心率与预后的关系报道少见,在本研究中尚未发现其与近期预后有关联,暗示AHF时心率的增快可能是机体的一种代偿反应,通过增快心率增加心输出量起到一定的代偿作用,与慢性心力衰竭心率的预后意义是否不同有待于进一步证实,或者是由于本研究样本量不够大,具有一定的局限性。(7) 本研究中仅单因素分析LVEF (β=-10.494, P=0.004,95%CI0.000～0.035)为AHFREF组预后因素,这可能与研究对象样本量有关。AHFREF组中,UFPG组与FPG组相比LVEF[0.30 (0.23,0.45) vs.0.40 (0.35,0.45), Z=-2.505,P=0.012]显著降低,与第一部分研究结果AHFREF组LVEF与收缩压(r=0.39,P=0.001)成正相关,以及本研究中低收缩压为AHF和AHFREF近期预后的高危因素,从而在一定程度上支持LVEF与AHF预后有关系的结论。综上所述,在本研究的指标中,就诊时高NT-pro BNP、血糖水平及低收缩压为AHF近期预后的高危因素；而对于AHFREF和AHFPEF因LVEF基线的不同,近期预后高危因素亦不同,AHFREF为低收缩压,AHFPEF为高NT-proBNP水平。
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R541.6
【图文】：
图２．１训练样本预测概率民ＯＣ曲线逡逑Ｆｉｇｕｒｅ２．１邋Ｔｈｅ邋ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ邋ｐｒｏｂａｂｉｌｉｔｙ邋民ＯＣ邋ｃｕｒｅ邋ｏｆ邋ｔｒａｉ打邋ｓａｍｐｌｅｓ逡逑
敏度０Ｊ６５，特异度０．７７４，判对率７７．１％。曲线下面积为０．８２９邋（户＜０．００１邋）＾５％ＣＩ逡逑为０．７１３？０．９４６。与训练样本结论基本一致。提示本研究建立的模型是可靠的，逡逑具有很好的适用怯和实用性。见表２．１３和图２．２。逡逑１邋／邋／Ｉ逡逑。８－邋／邋／逡逑巧邋Ｊ逦／逡逑鬟逦／逡逑０．４－邋ｒ逡逑Ｉ邋／逡逑０三－逦／逡逑。々－■＾＇１１－１＇＂逦■邋—■■■邋—邋邋Ｉ逦＂邋Ｉ逦Ｉ逡逑０．０逦日二逦０．４逦０．６逦０邋它逦１邋公逡逑１－巧c涖ゅ义贤迹玻布煅檠驹げ飧怕剩遥希缅义希疲椋纾酰颍澹玻插澹裕瑁邋澹穑颍澹洌椋悖簦椋锎蝈澹穑颍铮猓幔猓椋欤椋簦迕瘢希缅澹悖酰颍邋澹铮驽寤慑澹螅幔恚穑欤澹箦义媳恚玻保臣煅檠驹げ飧怕剩遥希们呦碌拿婊义希裕幔猓欤澹玻保冲澹裕瑁邋澹幔颍澹徨澹酰睿洌澹蝈澹簦瑁邋澹穑颍澹洌椋悖簦椋铮铄澹穑颍铮猓幔猓椋欤椋簦澹遥希缅澹悖酰颍邋澹铮驽澹簦澹螅翦澹
本文编号：2764821
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R541.6
【图文】：
图２．１训练样本预测概率民ＯＣ曲线逡逑Ｆｉｇｕｒｅ２．１邋Ｔｈｅ邋ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ邋ｐｒｏｂａｂｉｌｉｔｙ邋民ＯＣ邋ｃｕｒｅ邋ｏｆ邋ｔｒａｉ打邋ｓａｍｐｌｅｓ逡逑
敏度０Ｊ６５，特异度０．７７４，判对率７７．１％。曲线下面积为０．８２９邋（户＜０．００１邋）＾５％ＣＩ逡逑为０．７１３？０．９４６。与训练样本结论基本一致。提示本研究建立的模型是可靠的，逡逑具有很好的适用怯和实用性。见表２．１３和图２．２。逡逑１邋／邋／Ｉ逡逑。８－邋／邋／逡逑巧邋Ｊ逦／逡逑鬟逦／逡逑０．４－邋ｒ逡逑Ｉ邋／逡逑０三－逦／逡逑。々－■＾＇１１－１＇＂逦■邋—■■■邋—邋邋Ｉ逦＂邋Ｉ逦Ｉ逡逑０．０逦日二逦０．４逦０．６逦０邋它逦１邋公逡逑１－巧c涖ゅ义贤迹玻布煅檠驹げ飧怕剩遥希缅义希疲椋纾酰颍澹玻插澹裕瑁邋澹穑颍澹洌椋悖簦椋锎蝈澹穑颍铮猓幔猓椋欤椋簦迕瘢希缅澹悖酰颍邋澹铮驽寤慑澹螅幔恚穑欤澹箦义媳恚玻保臣煅檠驹げ飧怕剩遥希们呦碌拿婊义希裕幔猓欤澹玻保冲澹裕瑁邋澹幔颍澹徨澹酰睿洌澹蝈澹簦瑁邋澹穑颍澹洌椋悖簦椋铮铄澹穑颍铮猓幔猓椋欤椋簦澹遥希缅澹悖酰颍邋澹铮驽澹簦澹螅翦澹
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