腹腔镜下胰十二指肠切除术的解剖与临床研究

发布时间：2020-11-10 08:33

　　 随着微创外科的迅速发展,越来越多的医院相关科室都相继开展了腹腔镜下胰十二指肠切除术。由于胰十二指肠切除术涉及的器官、管道多而复杂,外科医师在进行手术切除胰头、十二指肠后还需要进行复杂的消化道重建,这些结构在手术中一旦被损伤所造成的后果十分严重。腹腔镜下胰十二指肠切除术是当今手术难度最大、技术要求最高、最复杂的腹腔镜手术之一。从腹腔镜应用发展的趋势和外科治疗理念更新的角度来看,腹腔镜手术有逐步代替传统开腹手术的可能性。任何外科新技术的应用和发展与相应的临床解剖理论密切相关。由于传统胰十二指肠切除术巾的术野暴露和术中定位并不困难,胰十二指肠区域的筋膜和筋膜间隙的分离操作不会影响手术的施行,因此与腹腔镜下胰十二指肠切除术相关筋膜与筋膜间隙的临床解剖学研究亦少见。与传统开腹胰十二指肠切除术相比,腹腔镜下胰十二指肠切除术属于微创外科手术,具有“管中窥豹”的术式特点,且通过多筋膜间隙到达靶区,使得腹腔镜胰腺外科医师高度重视腹腔镜下胰周筋膜和筋膜间隙的形态、分布、沟通和外科平面的构建。阐明这些问题对于提高腹腔镜下胰十二指肠切除术的安全性有重要的意义。目前关于腹腔镜胰十二指肠切除术的研究多集中于临床方面,相关的腹腔镜下的解剖学基础研究相对滞后,对腹腔镜下的手术入路和筋膜分布规律缺乏足够的认识,必然会导致手术失误较多,直接影响手术的开展。结合临床实践加强腹腔镜下胰十二指肠切除术相关筋膜和筋膜间隙及其血管的解剖研究,熟悉腹腔镜视角下手术的解剖特点和手术技巧是腹腔镜外科医师和临床解剖学者所面临的紧迫任务。第一章胰腺外科手术入路相关筋膜及筋膜间隙的解剖研究1背景：胰腺周围存在着复杂的筋膜和筋膜间隙,而胰周筋膜和筋膜间隙解剖学研究在传统的开腹胰腺手术中实用性不强,外科医师对这些解剖知识重视不够。随着腹腔镜下胰腺手术的迅速发展,仅仅掌握一般的解剖知识是不够的,只有深刻理解胰腺外科手术入路相关筋膜与筋膜间隙的解剖学特点,才能更好的开展腹腔镜下胰腺相关手术,减少手术并发症,提高手术效率。2目的：对成人固定和新鲜尸体标本进行解剖学观察,观察胰腺手术入路的相关筋膜及筋膜间隙的解剖学特点,观察胰腺手术入路的解剖标志及安全外科平面,为临床开展此入路的胰腺手术提供解剖学基础依据。3材料和方法：选取10具甲醛固定的完整成人尸体标本,由南方医科大学解剖学教研室提供,其中男6例,女4例。标本预先经股动脉灌注红色乳胶,并进行局部防腐和冷藏处理。同时对5具完整成人新鲜尸体腹部标本(南方医科大学遗体捐献接收中心提供),经股动脉灌注红色乳胶,置于-20℃冰柜中保存1周,解剖前自然融化。模拟胰腺外科手术常见的横结肠系膜、胃结肠韧带、Kocher切口三种手术入路,对胰腺手术入路的相关筋膜及筋膜间隙的形态特点进行观察和描述。常规解剖器械一套。4结果：通过对固定尸体标本和新鲜尸体的模拟胰腺手术入路的解剖观察,胰腺周围存在筋膜和融合筋膜间隙,融合筋膜间隙多为充满疏松结缔组织的融合间隙,彼此之间是相互沟通的,与毗邻的系膜或筋膜边界明显,能完整的分离系膜。与此同时,融合间隙是不同结构的分界线,此间隙内没有神经和血管走行,是一个天然的外科手术操作平面,是完成胰腺肿瘤手术系膜整块切除的重要标志。5结论：对胰腺外科常见手术入路相关筋膜与筋膜间隙的解剖观察,能为腹腔镜胰腺外科手术术中对解剖标志和外科平面的正确辨识提供解剖学指导,减少术中出血及不必要的副损伤,对提高腹腔镜下胰腺肿瘤手术的效率具有积极的指导意义。第二章腹腔镜下胰十二指肠切除术Kocher切口入路的解剖研究1背景：目前国内外关于腹腔镜下胰十二指肠切除术的相关临床解剖学研究不多。传统开放手术Kocher切口入路相关的解剖知识不能满足腹腔镜下胰十二指肠切除术的需要,只有深刻理解腹腔镜下胰十二指肠切除术中Kocher切口入路相关筋膜和血管的解剖学特点,才能更好的开展腹腔镜下胰十二指肠切除术,减少手术并发症,提高手术质量。2目的：选取成人新鲜尸体标本和防腐标本进行解剖学观察,探讨腹腔镜下胰十二指肠切除术Kocher切口手术入路相关筋膜和血管的解剖学特点,为腹腔镜下胰十二指肠切除术操作入路和术中解剖定位提供解剖学依据。3材料和方法：选取10具甲醛固定的完整成人尸体标本,由南方医科大学解剖学教研室提供,其中男6例,女4例。标本预先经股动脉灌注红色乳胶,并进行局部防腐和冷藏处理。同时对5具完整成人新鲜尸体腹部标本(南方医科大学遗体捐献接收中心提供),经股动脉灌注红色乳胶,置于-20℃冰柜中保存1周,解剖前自然融化。标本置于解剖台平卧位,从两侧骼前上棘沿腋前线打开腹壁全层,向上切开至膈肌与侧腹壁附着处,切除部分肋骨和胸骨,掀起大网膜,在横结肠系膜根部进行分离,向上掀起大网膜的前两层,对胰腺前方的筋膜及筋膜间隙进行观察分析,接着模拟腹腔镜下胰十二指肠切除术的Kocher切口手术入路及相关的安全外科平面进行解剖,游离十二指肠、胰头,将整个胰头、十二指肠向左侧翻起,对胰头及十二指肠充分显露深层,对手术相关筋膜及筋膜间隙、血管进行观察分析。常规解剖器械一套。4结果：通过防腐尸体标本和新鲜尸体的大体解剖,可以观察到胰腺实质与胰腺前筋膜、胰腺后筋膜之间的环形潜在腔隙称为胰腺筋膜间隙,位于胰腺实质前方的胰腺筋膜间隙称为胰前间隙,位于胰腺实质后方的胰腺筋膜间隙称为胰后间隙。胰前间隙和胰后间隙在胰腺上、下缘相互贯通,在胰前间隙中能解剖出胃十二指肠动脉和胰十二指肠前动脉,沿胃十二指肠动脉向近心端解剖,可追溯肝总动脉、腹腔动脉及其主要分支。在肠系膜上血管与升结肠后方的Toldt融合筋膜间隙相通的胰后间隙中能解剖出肠系膜上血管。胰腺筋膜间隙与右上方的肝十二指肠韧带内间隙、左上方的胃脾韧带内间隙、侧方的脾肾韧带内间隙相通,也与横结肠系膜前后叶间间隙相通。胰腺筋膜间隙位于Treiz筋膜间隙及Toldt筋膜间隙前方处,并通过肠系膜上血管与升结肠后方的Toldt融合筋膜间隙相通,且具有明显的分界。在新鲜标本上模拟LPD手术行Kocher切口,于十二指肠第二段右侧切开侧腹膜,很容易进入Treiz筋膜间隙,沿着筋膜间隙并向内游离,能将胰头及十二指肠向内侧牵拉翻起,保持十二指肠侧壁浆膜和胰后筋膜的完整,顺利完成腔静脉、胰头部之间的游离,而不损伤到主要血管。5结论：掌握腹腔镜下胰十二指肠切除术Kocher切口手术入路相关筋膜和血管的解剖学特点可为腹腔镜胰十二指肠切除术手术的设计和规范提供形态学依据,从而减少腹腔镜下胰十二指肠切除术术中操作的副损伤和提高手术效率。第三章腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术的临床研究1背景：随着腹腔镜手术技术的迅速发展,腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术在越来越多有条件的医院逐渐开展起来。对腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术手术入路和解剖规律缺乏足够的认识,必然会导致手术失误较多,直接影响手术的开展。结合临床实践,对腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术手术相关筋膜及其血管的解剖特点进行分析和研究,熟悉腹腔镜视角下的解剖特点和操作技巧是腹腔镜外科医师和临床解剖学者所面临的紧迫任务。2目的：结合临床实践,试图阐明腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术的血管定位的镜下解剖标志和显露方法,及手术入路的选择和正确的外科平面的解剖定位方法,并对手术进行评估。3材料和方法：选取中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科在2012年4月至2014年3月行腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术和开腹胰十二指肠切除术各15例患者进行回顾性分析,选择术后病理诊断为Ⅰ或Ⅱ期恶性肿瘤病例,其中腹腔镜组男性8例,女性7例,年龄29～69岁,平均年龄(55.1±9.9)岁,开腹组男性7例,女性8例,年龄41-67岁,平均年龄(56.5±7.4)岁。这两组手术是由同一手术组完成。术前两组患者均行规范的术前检查,评估患者的各项功能情况,并做好充分的术前准备。将腹腔镜手术和开腹手术的手术特点充分告知患者和家属,并由患者自行选择手术方式。术中对腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术手术过程中的血管分布和筋膜及筋膜间隙的位置、毗邻关系进行观察,并对录像资料进行分析。同时比较腹腔镜组和开腹组患者术前、术中、术后各项临床指标和病理学指标,对腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术的近期临床治疗效果进行评价和分析。手术时间是从脐部做小切口开始充气至伤口敷贴贴完来计算。术中出血量用干纱布计算法[干纱布计算法：总出血量(g)=血纱布重量的总量(g)—干纱布的总量(g)+吸引器瓶中血量(g)](1g≈1.16ml)。出院标准是各项生化指标恢复正常,消化道功能恢复良好的患者。4结果：在腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术中,由于先对胰腺后融合筋膜间隙和胰后间隙两个间隙进行分离,接着在胰前间隙进行分离,同时借助腹腔镜放大作用,术中视野是一个放大的局部,容易辨认十二指肠侧壁、十二指肠与横结肠之间的间隙,可以清晰显露十二指肠后壁、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、下腔静脉、左肾静脉,紧贴十二指肠外侧间隙,保持十二指肠侧壁浆膜的完整就可以顺利完成下腔静脉、胰头部的游离、探查,与此同时结扎了构成胰十二指肠前后动脉弓的胃十二指肠动脉和胰十二指肠下动脉,既可以显著减少手术出血量,又可缩短手术时间,符合微创原则。由于腹腔镜在术中的运用,局部视野被放大,更有利于术野的暴露,能清晰裸化门静脉和肠系膜上静脉,探查胰腺周围淋巴结转移和肿瘤侵犯的情况,不需要游离拉开横结肠肝曲和横结肠,能根治性切除胰头、胃窦、近端空肠,廓清肠系膜根部、肝十二指肠韧带三管周围组织,达到完整清扫血管淋巴结缔组织的根治效果,且术后病检提示各切缘未见恶性肿瘤组织,符合肿瘤根治原则。30例手术均获成功,腹腔镜组手术时间(524±77)min,明显长于开腹组(358±72)min(t=6.093,P=0.001),但术中出血量、术中输血量比开腹组明显减少[(313±101)ml Vs. (417±100)ml,t==-2.828,P=0.017；(1.2±1.0)U Vs.(2.2±0.6)U,t=-3.697,P=0.001]。腹腔镜组术中清扫淋巴结数目(17.2±4.5)枚,明显多于开腹组(12.8±4.9)枚(t=2.547,P=0.017),两者在ICU住院时间、排气时间、经口进食时间、术后住院时间、术后并发症发生率、R0切除率无显著差异。与开腹胰十二指肠切除术相比,腹腔镜下胰十二指肠切除术是一种安全可行的手术方式,手术近期临床效果良好。5结论：5.1胰前间隙和胰后间隙及其延伸是腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术手术的两个“小外科平面”。胰腺后融合筋膜及筋膜间隙是腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术的“大外科平面”,尤其是在放大的腹腔镜手术野中更容易分辨和解剖定位,偏离其平面会损伤邻近的血管和脏器。与开腹胰十二指肠切除术对比,腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术是一种安全可行的全腹腔镜胰十二指肠切除术,特别是Kocher切口手术入路的运用,能充分体现手术无损伤原则和肿瘤根治原则。5.2进行腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术时,以左肾静脉跨过主动脉上缘处为解剖标志,能更好对肠系膜上动脉进行显露。5.3在腹腔镜下后入路胰十二指肠切除术术中,注意保护好胰十二肠区域相关的血管,腹腔镜由于其具有放大作用,有助于对血管和筋膜及筋膜间隙的识别,并能减少手术并发症,提高手术效率。第四章腹腔镜下胰十二指肠切除术的临床研究：Meta分析1背景：随着腹腔镜技术的迅速发展和患者对微创手术的要求越来越高,越来越多的医院临床医师在手术中运用腹腔镜技术,特别是在胰十二指肠切除术中。由于大规模以上的具有统计学意义的系列报道及随访结果报道比较少,腹腔镜下胰十二指肠切除术的总体手术效果尚无法与开腹手术进行对比,临床应用上还存在很多争议。为了对腹腔镜技术在胰十二指肠切除术中运用提供客观依据,本文对相关文献进行了Meta分析。2目的：分析腹腔镜下十二指肠切除术是否是一种安全可行的手术。3方法：通过关键词“腹腔镜、胰十二指肠切除术”检索知网、维普、万方和" Laparoscopic、pancreaticoduodenectomy "检索了PubMed、MEDLINE、Embase、 Cochrane Library等数据库,共得到874篇相关文献,纳入本文研究的为8篇,比较分析腹腔镜胰十二指肠切除术和开放式胰十二指肠切除术的围手术期的9个参数(手术时间、术中出血量、住院时间、再次手术率、胰瘘发生率、伤口感染率、术后出血率、总并发症发生率、死亡率)4结果：腹腔镜组手术时间长于开腹组[WMD=-69.96,95%CI (-83.34,56.57),p0.05]；腹腔镜组术中出血量少于开腹组[WMD= 363.15,95%CI(87.76,638.54),p0.05]；腹腔镜组患者住院时间短于开腹组[WMD=3.18,95%CI(2.31,4.05),p0.05]；腹腔镜组再次手术率、胰瘘发生率、伤口感染率、术后出血发生率、总并发症率、死亡率与于开腹组无明显差异。5结论：腹腔镜下胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术相比在术中出血量、住院时间方面有一定的优势,在有条件的单位可以开展此类手术。
【学位单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2015
【中图分类】：R656;R322.4
【部分图文】：

１．４．?２解剖游离十二指肠侧腹膜和分离肠系膜上动脉??助手用无损伤钮牵拉横结肠，术者左手用抓错铅夹十二指肠，并往上往左??牵拉，术者右手使用超声刀行Ｋｏｃｈｅｒ切口紧贴十二指肠第二段外侧壁切开后腹??膜至十二指肠、膜头后壁，充分扩展Ｋｏｃｈｅｒ切口，进入膜后融合筋膜间隙的＂大??外科平面＂（图１１）。先在腹腔镜视野下沿着腔静脉找到左肾静脉的汇入处，??

（ｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎａｌ?ａｒｔｅｒｙ，?ＧＡ）（图１３），紧贴胃千二指肠动脉壁全程向近屯端??解剖出肝总动脉（ｃｏｍｍｏｎ?ｈ巧ａｔｉｃ?ａｒｔｅｒｙ，?ＣＨＡ）、肝固有动脉化ｑｍｔｉｃ?ｐｒｏｐｅｒ??ａｒｔｅｒｙ，ＨＰＡ）和左右肝动脉，操作平面始终在同一个平面。??

?第互章腹腔镜下后入路跋十二指肋切除术的临床与解剖研究???前壁、外侧壁与膀腺间基本是无血管区，即可轻松翻起膜头钩突和十二指肠，??使族颈与口静脉前壁分离。但是当卿瘤侵犯了口静脉或肠系膜上静脉，分离膜??腺和静脉会比较困难。如果遇到这种情况，可Ｗ先暂停，不强行探查膜颈和口??静脉前壁间的间隙，因为即使口静脉有侵犯，在确认肠系膜上动脉未被侵犯的??情况下，可行口静脉和肿瘤的整块切除。??

本文编号：2877725