瘤样脱髓鞘病不同病理分期特点及与原发性中枢神经系统淋巴瘤临床误诊病例分析研究

发布时间：2017-04-25 00:11

  本文关键词：瘤样脱髓鞘病不同病理分期特点及与原发性中枢神经系统淋巴瘤临床误诊病例分析研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：研究目的：总结分析中枢神经系统瘤样脱髓鞘病(tumefactive demyelinating lesions, TDL)不同病理分期的特点,并对与原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)误诊临床病例进行分析,提高对这两种疾病的鉴别诊断能力,以指导临床。研究方法：收集2002-2014年海军总医院就诊的64例TDL及30例PCNSL患者进行回顾性临床影像及病理学特点数据分析。临床资料收集患者发病年龄、首发症状等相关信息。影像资料收集头颅CT、头颅MRI平扫、DWI、FLAIR及增强。病理材料进行苏木素伊红染色(HE)、神经髓鞘固蓝染色(LFB)、免疫组织化学染色[髓磷脂碱性蛋白(MBP)、CD3、CD20、CD45RB、(LCA)、CD68、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、S-100、Ki67及神经微丝蛋白(NF)等染色,综合对TDL及PCNSLI临床影像及病理特点进行观察及对比研究,总结分析误诊原因。研究结果：入组的TDL及PCNSL中,29例TDL曾经被误诊,12例PCNSL曾经被误诊。1、临床特点：TDL发病年龄(39.6±14.7岁)较PCNSL(54.8±14.4岁)低；TDL首发症状以头痛居多(35.9%),其次是偏身肢体力弱(15.6%)、肢体麻木(15.6%)及视力下降(9.4%)；PCNSL首发症状以认知功能障碍多见(26.7%),其次是头痛(23.3%)、偏身肢体力弱(16.7%)。PCNSL临床表现较TDL为轻,有影像重而临床轻的特点。2、影像学特点：(1)头颅CT平扫：TDL病灶低密度62例(96.9%),等密度2例(3.1%)。PCNSL病灶高密度24例(其中1例起病时为等密度,3个月后复查病灶变为高密度)(80%),等密度3例(10%),低密度3例(10%)。统计学分析表明PCNSL病灶高密度构成比显著高于TDL病灶,具有显著统计学差异(P值0.001)。(2)头颅MRI:TDL病灶形态分为五种——①环状病灶(ring-like lesions)25例(39.1%)②同心圆样病灶(Balo-like lesions)8例(12.5%)③弥漫浸润样病灶(diffuse infiltrating lesions)28例(43.8%)④大囊状病灶(megacystic lesions)2例(3.1%)⑤其他样病灶(unclassified lesions) 1例(1.5%),且其影像学特点随病程进展而动态变化,而PCNSL病灶形态多为“缺口征”、“握拳样”、“尖角征”或室管膜强化,影像学特点鲜有动态变化。3、病理特点：(1)TDL病程分期超急性期1例(1.5%),急性期9例(13.2%),亚急性期24例(35.3%),慢性期34例(50%)。病理分期：急性活动期17例(25%),慢性活动期19例(27.9%),阴燃性活动期17例(25%),非活动期15例(22.1%)。急性活动期病理特点：①大量髓鞘脱失,轴索保留但有不同程度的损伤；②泡沫样巨噬细胞布满整个病灶,且大多数巨噬细胞中含有髓鞘降解物；③少突胶质细胞罕见；④血管周围和脑实质显著的炎性浸润,炎性细胞以CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞为主,还可见B细胞或浆细胞。血管周围常常形成淋巴袖套；⑤反应性星形细胞增生,可见核分裂相的肥胖型星形细胞和Creutzfeldt-Peters细胞。慢性活动期病理特点：①病灶边缘清晰,轴索相对保留；②含有髓鞘降解物的巨噬细胞呈放射状聚集在病灶边缘,非活动病灶中心逐渐缩小；③胶质细胞类型由肥胖型胶质细胞变为纤维型胶质细胞；④ D79a+、CD38+、CD138+浆细胞出现。阴燃性活动期病理特点：非活性病灶中心周围环绕激活的巨噬细胞和小胶质细胞,但这些细胞内几乎不含有髓鞘降解物。非活动期病理特点：①病灶中心为髓鞘脱失区,几乎不含有细胞；②少突胶质细胞增多；③病灶周围小胶质细胞、巨噬细胞和淋巴细胞少量浸润；④可见影斑区(shadow plaques)。(2)按TDL病程分期方法,统计PCNSL超急性期1例(3.3%),急性期2例(6.7%),亚急性期10例(33.3%),慢性期17例(56.7%),但PCNSL病理表现无明显动态变化。PCNSL病灶内可见肿瘤细胞弥漫性生长,无淋巴滤泡形成,在病灶周边肿瘤细胞环绕血管周围形成袖套样浸润。HE染色偶可见到神经元变性,髓鞘无脱失,肿瘤细胞通常与反应性炎性细胞和吞噬细胞(包括CD4+和CD8+T细胞、正常B细胞、巨噬细胞、反应性小胶质细胞和星形胶质细胞)混杂在一起。CD10+、CD19+、CD20+和CD79a+B细胞表达。大多数肿瘤还表达Bc1-2和Muml,而CD3、CD38和CD138罕见。可见囊性坏死灶。(3)本研究中TDL曾误诊为PCNSL的为7例,PCNSL曾误诊为TDL的为9例。①误诊的TDL中1例患者因误诊为PCNSL而行伽马刀及甲泼尼松龙激素治疗,病情得以暂时缓解,出院后仅给予营养神经等支持治疗,八年后病情再次加重,认知功能严重障碍,以致生活不能自理,误以为肿瘤复发,行立体定向脑活检术,病理诊断脱髓鞘病伴放射性脑病；其余7例TDL患者影像学表现与PCNSL相似而造成误诊,脑活检术病理检查后确诊为脱髓鞘病。②误诊的PCNSL中4例因第一次活检病理表现无特征性表现,未见到肿瘤细胞而误诊,糖皮质激素治疗后无明显病情缓解,再次行脑活检术方找到肿瘤细胞(其中1例患者前两次活检病理均未找到肿瘤细胞,直至第三次活检才确诊PCNSL);3例患者在接受脑活检术前应用了糖皮质激素经验性治疗,造成病理组织学不典型而误诊；其余5例PCNSL患者影像学表现与TDL相似而误诊。结论：1、一般特点：PCNSL以中老年为主,而TDL以中青年为主。TDL以头痛起病多见,而PCNSL以认知功能障碍起病多见。2、影像学特点：(1)TDL头颅CT病灶高密度极罕见,PCNSL则以高密度多见；(2)TDL头颅MRI显示病灶形态多样,多见环状病灶、同心圆样病灶、弥漫浸润样病灶,而大囊状病灶较少,且其病灶随病程进展演变。而PCNSL病灶形态多为“缺口征”、“握拳样”、“尖角征”或室管膜强化,影像学特点鲜有动态变化。3、病理学特点：(1)TDL病程分期和病理分期不尽相同,病程急性期、亚急性期病灶病理表现常以急性或慢性活动期表现为主,而病程慢性期病灶病理表现常以阴燃性活动期或非活动期表现为主。(2)少数PCNSL激素治疗后病理特点与TDL相似,极易误诊,在明确诊断前慎用激素治疗。PCNSL激素治疗后疗效不持续,病理表象可能与其病程演进相关,因此对于脑活检病理不典型者可再次活检。(3)TDL和PCNSL相互误诊病例鉴别要点：①TDL病灶边缘较清晰,而PCNSL病灶边缘与周围正常脑组织融为一体,界线难以区分；②头颅CT病灶高密度,可基本排除TDL可能；③病灶为开环样强化,且开口处朝向皮层,或者朝向深部灰质,则提示TDL可能性大；病灶形态为“缺口征”、“握拳样”、“尖角征”或室管膜强化等则提示PCNSL可能性大；蝶形病灶横跨胼胝体,且强化均匀或表现为PCNSL特征性病灶形态,则提示PCNSL可能性大；④病灶随病程演变其强化形态动态改变,如急性期多见结节样或者片状强化,亚急性期多见闭环或开环样强化,慢性期多见点灶样或浅淡的环样强化等,则提示TDL可能性大,这与病灶内炎症反应程度相关。PCNSL中基本不见这种演变。⑤泡沫样巨噬细胞在血管周围及病灶中心聚集,而无任何凝固性坏死,提示TDL可能性大；⑥若肥胖型星形细胞发育成熟且不聚堆,其增生仅提示神经胶质增生而非肿瘤。GFAP免疫染色中反应性星形细胞呈“蜘蛛”状,神经胶质增生是TDL一个特征；⑦脱髓鞘病灶往往界限清楚,而肿瘤反之；⑧TDL病灶多分布在白质及脑室周围,部分TDL也可累及灰质；但PCNSL病灶对于灰白质的侵袭并无特异倾向性；⑨TDL中可见Creutzfeldt-Peters细胞,其是脱髓鞘病特征性表现之一；本研究中PCNSL中未见到此细胞。综合临床影像及病理进行诊断具有重要意义,应注重随访。
【关键词】：瘤样脱髓鞘病 原发性中枢神经系统淋巴瘤 误诊 活检 分期 病理 鉴别诊断
【学位授予单位】：第二军医大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R744.5;R739.4
【目录】：

• 摘要5-8
• Abstract8-12
• 缩略词表12-14
• 一、前言14-15
• 二、材料与方法15-18
• (一) 研究对象15
• (二) 研究方法15-18
• 1、资料收集15-17
• 2、资料评估17
• 3、数据统计学方法17-18
• 4、课题来源18
• 三、结果18-47
• (一) 临床资料总结18-21
• (二) TDL和PCNSL影像学比较21-25
• (三) TDL不同分期病理学特点25-32
• (四) PCNSL病理学特点32-35
• (五) TDL和PCNSL相互误诊临床影像及病理学分析35-46
• (六) TDL和PCNSL免疫组织化学染色阳性率对比46-47
• 四、分析与讨论47-54
• (一) TDL临床影像及病理学特点分析47-50
• (二) PCNSL的临床影像及病理学特点分析50-53
• (三) TDL和PCNSL相互误诊病例分析53-54
• 五、结论54-56
• (一) TDL与PCNSL的临床特点差异54
• (二) TDL与PCNSL的影像学特点差异54-55
• (三) TDL与PCNSL病理学特点差异55
• (四) TDL与PCNSL的诊断策略55-56
• 六、意义56-57
• 七、创新点57-58
• 附：综述58-70
• 参考文献70-77
• 博士在读期间发表文章77-78
• 致谢78

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