皮质下缺血性脑血管病认知损害的危险因素神经心理学特征及与 TCD 血流动力学相关性的研究
第一部分 引 言
1、认知功能障碍疾病中，血管性痴呆(vascular dementia, VD)较为常见，其病因大多是缺血性脑损伤或者出血性脑卒中
老年人群常伴发有认知障碍类疾病，VD 的患病率较高，和其它类型认知障碍型疾病相比，只有阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease,AD）的患病率高于 VD。典型的 VD 以执行能力降低为主要特点，传统的 VD 诊断标准多以 AD 为参考模板。运用此类标准对 VD 患者进行评估，有着明显的不足。只有当患者的日常生活能力受到影响，才能达到该诊断标准认可的认知障碍程度，导致了对卒中后的认知障碍的诊出率较低，影响了 VD 患者的早期诊断和治疗。1993年 Hachinski 和 Bowler 提出用血管性认知障碍（vascular cognitiveimpairment, VCI）这一更为宽泛的概念代替或涵盖 VD。因为血管性因素引起的或伴随其发生的认知功能受损称为 VCI。VCI定义的提出比 VD 的传统概念更进一步，具体涵盖了脑卒中和其相关危险因素导致的多个层次认知损害，尤其涵盖了尚未达到痴呆程度的轻度认知损害。VCI 的亚型可以大致分成三类，具体包括皮质型、关键部位梗死型和皮质下型三种。VCI 的病因与发病机制不尽相同，临床表现和治疗也具有较大差异。由于目前缺少统一的诊断标准，造成 VCI 的研究难以取得突破。皮质下型 VCI 由于具有均质和相对一致的优点，已经成为了当前VCI 领域的研究重点。皮质下缺血性脑血管病（subcortical ischemic vascular disease, SIVD）是造成皮质下型 VCI 最常见原因。小血管病变（cerebral small vesseldisease, SVD）被认为是引起 SIVD 的主要病因，随着病程进展可以出现小动脉的闭塞和腔隙性梗死(lacunar infarcts, LI)。引起脑卒中的一般性高危因素如患者的血压、血糖、血脂增高，不良的生活嗜好比如吸烟和酗酒等，均可能导致 VCI 患者出现认知障碍。并不是所有 SIVD 患者都合并有认知障碍，有学者研究发现大约 44.5%SIVD 病人合并有认知障碍。对于 SIVD 患者的认知障碍程度和相关危险因素的分析，目前相关研究较少。
.........................
2、SIVD 是最常见、最具有特征的 VCI 亚型之一，主要病因是小血管病变（cerebral small vessel disease, SVD）
对于 SIVD 患者认知损害，大多数观点认同执行功能受损是其主要特点，对于 SIVD 患者的神经心理学改变目前仍存有争议。既往研究使用的心理学量表内容偏于简单，同时研究方法不够客观一致，造成了认知评估的片面和敏感性不足，使得研究结果的信度与效度均不够理想。有研究表明颅内的血管病变和认知功能受损密切相关，对于颅内血流的变化，TCD 探测较为敏感，有些病灶在 CT 或 MRI 等尚不能显示时，，TCD 已经可以显示临床前期的改变。TCD 因为其简易、可重复性高的优点在临床上有着广泛的应用，利于 TCD 检测 SIVD 患者的早期血流变化可以为患者的早期诊治提供依据。本研究旨在通过病例对照研究，从 SIVD 患者认知功能损害的危险因素、神经心理学特点及 TCD 血流动力学等方面对 SIVD 进行对比，进一步研究探讨皮质下型 VCI 的临床特征。为 VCI 患者的早期诊治提供临床依据，进而可以延缓甚至降低 VCI 的发病率。
.........................
第二部分 皮质下缺血性脑血管病认知损害的危险因素
1、伴随着当今社会的人口老龄化趋势，人群中卒中的发病率显著升高，严重危害着老年人群的健康，也给家庭以及社会造成沉重的负担
由于医疗技术的进步，绝大多数病人能度过急性期，但往往遗留有肢体障碍和认知损害，严重影响了患者生存质量。对于卒中病人的临床治疗，不仅仅满足于患者肢体功能的恢复，对卒中后认知障碍的诊治也提出了更高要求。传统的血管性痴呆(vascular dementia, VD)诊断标准以 AD 为模板，对于记忆与学习能力受损等较为重视，但是忽视了对于执行能力的评估。参照VD 诊断标准，患者确诊时病情往往已很严重，错失了早期干预的最佳时机。为此，Hachinski 和 Bowler 于 1993 年提出血管性认知障碍（vascularcognitive impairment, VCI）的概念。VCI 的内涵较为宽泛，涵盖了卒中后多个水平的认知功能受损，特别是包含了还没有达到痴呆程度的轻度认知功能障碍。血管性认知功能障碍(Vascular cognitive impairment ,VCI)是指由脑血管性疾病(比如脑卒中等)、不明显的病理状态(比如脑白质疏松等)和脑卒中的常见危险因素(比如高血脂症等)引起的包含从轻度认知障碍到痴呆的一大类临床综合征[1]。VCI 可分为无痴呆型血管性认知障碍(vascularcognitive impairment no dementia ， VCIND) 、血管性痴呆（ VascularDementia，VaD）和混合性痴呆(mixed AD／VaD)。
.............................
2、VCI 是一组异质性疾病，由于 VCI 亚型的差异其发病机制和临床表现也不尽相同
VCI 的病因及病理变化多样，目前尚缺少一致的诊断标准，造成临床研究难以取得突破。皮质下缺血性脑血管病（subcortical ischemic vascular disease,SIVD)由于均质性相对较好的特点成为目前 VCI 领域研究的热点。脑的小血管性病变是引起 SIVD 的主要原因，病理上多表现为脑白质疏松和腔隙性脑梗死。SIVD 患者的临床症状多样，具体包括构音异常、情绪改变、排尿异常、步态改变等症状[3]。目前 SIVD 患者的病因还没有完全明确，多数认为脑卒中的高危因素比如高血压、糖尿病、高血脂症等，均可以导致 SIVD 的发生及发展。对于 SIVD 患者的认知障碍程度和相关危险因素的分析，目前相关研究较少。本研究旨在通过病例对照研究，探讨研究 SIVD 患者认知功能障碍的高危因素。
..........................
材料与方法…………………………………………………………………………27
结果……………………………………………………………………………………29
第四部分 皮质下缺血性脑血管病患者认知功能与 TCD 血流动力学相关性的研究前言………35
材料与方法…………………………………………………………………………36
结果…………………………………37
第五部分 结论……………………………………………………………………………………………44
第四部分 皮质下缺血性脑血管病患者认知功能与 TCD 血流动力学相关性的研究前沿
1、随着人口的老龄化，VCI 的发病率逐年提高，已经成为临床常见的痴呆型疾病
疾病早期 VCI 起病隐匿，不容易诊断，病程呈现阶梯状恶化，随着病程进展可能会导致血管性痴呆和进展性脑卒中等，极大降低了老年人群的生存质量，针对 VCI 患者进行早期防治具有重大意义。VCI患者大多表现记忆力的受损[4]，和执行功能、注意力等认知域相比，记忆损害更能表明 VCI 的特点。有研究认为，记忆损伤的机制与海马内侧皮层下通道受损相关[5]，延迟记忆、执行能力、语言功能是 VCI 患者受影响最大的认知域，抽象能力以及注意力相对保留，定向力受损相对较轻。Moorhouse P[6]和 van NordenAG[7]等学者报道 VCI 以延迟回忆力、注意力、执行功能受损最为严重.Moca 量表在临床上应用较为广泛，在认知功能检测中具有效度高的优点。本研究目的旨在通过病例对照实验，探讨 SIVD 患者 TCD 血流动力学变化与认知障碍程度的关系。VCI 患者中，额叶是最易受累的部位，大脑白质病变被认为和认知损害高度相关[8],颈内动脉是上述区域供血的责任血管。本研究选择颈内动脉的分支 MCA 和 ACA 作为研究对象，以 TCD的血流动力学指标 PI 和 Vm 作为反映颅内血流动力学变化的检测指标。回归分析表明 MCA-PI 与 SIVD 患者的认知障碍程度呈负相关，相关系数是-2.074，P 值是 0.008，95%的可信区间：上限-2.438、下限-14.936。对于 SIVD 患者其颅内 MCA 的 PI 越高，相对应其 MoCA 评分也就越低，也就是 SIVD 患者认知功能受损越严重。对于 VCI 患者，临床上可利用MCA 血流改变来评价患者的认知情况,和 Demarin[9]的研究观点类似。ACA 责任血管主要负责大脑半球内侧前 3/4 和额顶叶背侧上 1/4 皮质以及皮质下白质的血供。众多认知功能与上述部位相关，比如前额叶损伤可影响执行能力，胼胝体及扣带回部位受损可影响记忆环路。对于 VCI 患者认知障碍程度与患者 ACA 的 PI 之间的关系，本研究并未发现两者之间具有相关性。推测可能原因是因为样本量较小，导致存在一定的抽样误差，干扰了研究结果的准确性。
.........................
1.SIVD 患者的年龄增大以及文化水平低下与其认知障碍发生有关。
2.SIVD 患者认知障碍的危险因素为高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症，其危险程度分别增加 15.368 倍、3.501 倍、3.92 倍、8.016 倍。
3.SIVD 患者合并有多项认知功能受损，执行力下降、注意力减退尤为明显，记忆障碍、言语功能损害程度相对较低。
4. VCIND 组患者出现执行能力减退、注意力下降等认知损害，但是损伤程度轻于 VaD 组患者。
5.MCA-PI 与 SIVD 患者 MoCA 评分线性相关。PI 越高，相对应 SIVD患者认知障碍越严重。
6. MCA-PI 增高对于 SIVD 的认知障碍程度具有预测价值。
参考文献（略）
本文编号：212915
本文链接：https://www.wllwen.com/wenshubaike/caipu/212915.html
