颈动脉支架术诊治外科髙危颈动脉狭窄的安全性和可行性研究

引言

卒中是当今全球成人致残重要病因，其中缺血性卒中超过一半。流行病学调查显示，我国每年新发卒中患者200万，死于卒中的人群为150万，换言之，在我国约每21秒就有一人死于卒中。近年来，随着人口老龄化、经济水平的快速发展及生活方式的转变，我国缺血性脑卒中发病率逐年上升。颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要原因。欧美关于颈动脉血运重建指出，5%-12%的新发卒中可通过颈动脉血运重建进行预防。因此，加强并规范严重颈动脉狭窄的血运重建治疗已成为预防卒中发病重要且有效的途径。目前颈动脉狭窄的治疗包括以下三种方案：药物治疗、颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA)和颈动脉支架术（carotid artery stenting,CAS)。CEA在预防卒中方面的安全性和有效性己被一些大规模随机试验证实。但CEA存在一些相对禁忌症，如高龄、合并严重心脏疾病等，在合并这些危险因素的患者中实施CEA风险较高（表1)。另外，因解剖学条件的限制（如既往颈部根治性手术、放射治疗等），在这些患者中常难以施行CEA(表1)。近十年来，随着经皮颈动脉血运重建两项关键技术即栓塞保护装置（embolic protection device, EPD)和自膨胀支架的发展，多个随机临床研宄的结果均显示联合EPD的CAS安全性和有效性并不劣于CEA,尤其适应于CEA高危患者。
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第一部分：同期双侧颈动脉支架术和单侧颈动脉支架术的安全性比较

背景
双侧颈动脉严重狭窄作为CEA高危因素，在老年人中并不少见，在行CAS患者中的患病率高达8. 1%-39%。由于双侧颈动脉严重狭窄较单侧病变数翻倍，行CAS时对血流动力学的影响明显增加，同期双侧颈动脉支架术（simultaneous bilateral carotid arterystenting, SBCAS)的风险是否也相应增加？分期CAS是否更恰当？这自然会引起临床关注。然而，分期CAS在临床应用时有很多的缺陷，如：CAS手术费用几乎增加一倍，住院时间延长，患者要接受二次手术打击，延误其他重要的治疗如心脏手术等[8’"^由于缺乏随机临床试验的证据，双侧颈动脉严重狭窄需要同期还是分期处理仍无定论。最近，国内外己有一些小样本的研究报道了 SBCAS的可行性但样本量有限。本研宄回顾性比较了 2005年1月至2012年12月在我院行SBCAS和单侧颈动脉支架术（unilateral carotid artery stenting, UCAS)的 637 例患者的临床资料，旨在探讨SBCAS的可行性和安全性。

资料和方法
本研究为单中心、回顾性对照研究。分析所有2005年1月至2012年12月在我院接受CAS的病例资料。入选标准：（1)有症状颈动脉节段性狭窄>60%或无症状颈动脉节段性狭窄》80% ； (2)颈动脉解剖适合行CAS。排除标准：（1)病情不稳定，无法耐受介入治疗；（2)慢性完全闭塞性病变；（3)造影剂过敏；（4)病变解剖特点不适合介入治疗；（5)3个月内有严重脑卒中史。共有637例患者符合入选条件，其中120例（18.8%)因双侧颈动脉严重狭窄，均行SBCAS，没有病例行分期CAS。所有患者均采用穿刺点局部麻醉，选用股动脉径路介入。动脉内注入普通肝素Img/kg，建立动脉内压力监测。先行弓上动脉造影，了解脑血管的解剖全貌。选择性颈动脉造影，了解病变血管的详细解剖，决定手术治疗方案。一般先介入病变重的一侧。推送8F MP A1导引导管头端接近病变，随后推送栓塞保护装置通过病变，释放于病变远端约4?5cm处。栓塞保护装置包括FilterWire EZ (BostonScientific 公司产品）、Spider RX (EV3 公司产品）和 Angioguard (Cordis 公司产品）。

第一部分同期双侧颈动脉支架术和单侧颈动脉支架术的安全性比较 ......18-29
第二部分 颈动脉支架术治疗颈动脉狭窄合并冠心病患者的临床结果......30-42
第三部分 心脏直视手术前颈动脉支架术的安全性研究........43-53
第四部分颈动脉支架术治疗外科髙危颈动脉狭窄的安全性和影响因素分析......... 54-68
研究总结 .........69

第四部分：颈动脉支架术治疗外科髙危颈动脉狭窄的安全性和影响因素分析

背景
卒中是当今全球成人致残的首要原因，也是仅次于心脏疾病和肿瘤的第三大致死病因。其中，约20%的卒中由颈动脉狭窄引起⑴。有关颈动脉狭窄的治疗，大规模随机临床对照研究已证实颈动脉内膜剥脱术(CEA)较传统药物能更有效的预防缺血性卒中和死亡的发生。但CEA存在一些相对禁忌症，如高龄、合并严重心脏疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全等，在合并这些危险因素的患者中实施CEA风险较高。另外，因解剖学条件的限制（如既往颈部根治性手术、放射治疗或同侧CEA史等），在有些患者中常难以施行CEA。作为近十几年来迅速发展起来的颈动脉血运重建手段，国外的临床研究显示颈动脉支架术(carotid arterystenting，CAS)在治疗CEA高危患者中有着较明显的优势然而，由于样本量的局限性、栓塞保护装置的使用率各异和术者操作水平的差异CAS治疗国人外科高危颈动脉狭窄的安全性和影响因素尚不清楚。本研宄连续收集自2005年1月至2012年12月在我院行CAS的548例外科高危颈动脉狭窄患者的临床资料，并进行回顾性分析，旨在探讨在外科高危颈动脉狭窄患者中CAS的安全性及影响因素。

资料和方法
本研究为单中心回顾性研究。病例入选标准：（1)颈动脉管腔直径减少〉60%(症状性)或>80%(无症状性）；（2)颈动脉解剖适合行CAS; (3)具有31项的临床或解剖高危因素，临床高危因素包括：年龄》80岁、左主干/>2支冠状动脉受累的严重冠心病、不稳定性心绞痛III/W级、近期心肌梗死（〈30d)、支架术后30天内行心脏直视手术、充血性心力衰辑III/IV级、肾功能不全(血肌酐》120umol/L)和严重肺病疾病；解剖高危因素包括双侧颈动脉狭窄、对侧颈动脉闭塞、颈动脉内膜切除术后再狭窄、既往颈部根治性手术或放射治疗和病变位于第2颈椎或更高部位以及锁骨以下部位。排除标准：（1)病情不稳定，，无法耐受介入治疗；（2)慢性完全闭塞性病变；（3)造影剂过敏；（4)病变解剖特点不适合介入治疗；（5) 3个月内有严重脑卒中史。自2005年1月至2012年12月连续548例行CAS的外科高危颈动脉狭窄患者纳入本研宄。
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研究总结

本研究回顾性分析了我院自2005年1月至2012年12月行CAS治疗的连续637例颈动脉狭窄的临床资料，评价了同期双侧CAS治疗双侧颈动脉狭窄的安全性、CAS治疗颈动脉狭窄合并冠心病的安全性和影响因素、心脏直视手术前CAS安全性以及CAS治疗国人外科高危颈动脉狭窄的安全性和影响因素。研究显示，CAS治疗国人外科高危颈动脉狭窄是安全可行的，并不增加CEA高危患者（双侧颈动脉狭窄、合并严重冠心病和计划心脏直视手术）围手术期主要心脑血管事件的发生风险，为CAS在这些高危患者上的应用提供了更有力的证据。对于高龄患者来说，无论选择何种血运重建方式(CEA或CAS)，围手术期并发症的发生风险均高于较年轻的患者。未来的研宄需明确药物治疗、CEA和CAS在这些高龄患者上应用的风险和获益情况，为这些患者提供最佳的治疗方案。充血性心力衰竭和肾功能不全是外科高危颈动脉狭窄患者CAS围手术期发生卒中或主要心脑血管事件的独立危险因素。针对这些危险因素进行围手术期严格管理和治疗优化，有助于改善患者的临床预后。伴有解剖高危因素的颈动脉狭窄患者CAS围手术期主要心血管事件发生率低于伴有临床高危因素的患者，提示CAS在这类高危患者上具有更明显的优势。
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参考文献（略）