通过宏基因组二代测序技术辅助诊断非HIV相关耶氏肺孢子菌合并巨细胞病毒肺炎1例并文献复习
发布时间：2021-06-07 09:04
目的通过对该病例及文献资料复习,以提高临床医生对非HIV患者肺部耶氏肺孢子菌（PJ）和巨细胞病毒共感染的诊治经验。方法回顾成功救治的1例非HIV相关PJ合并巨细胞病毒（CMV）肺炎患者的临床资料,并结合相关文献进行分析。结果该患者为23岁男性,长期服用包括糖皮质激素在内的多种免疫抑制剂,因咳嗽、咳痰、发热、气促入院,诊断为重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭,予美罗培南、复方磺胺甲噁唑及卡泊芬净联合抗感染治疗后呼吸窘迫仍进展,予经口气管插管及机械通气支持治疗;后经宏基因组二代测序（mNGS）在血液和支气管肺泡灌洗液中同时检测到PJ和CMV序列,加用更昔洛韦联合治疗后病情逐渐好转并治愈出院。结论该病例提示在免疫功能不全的重症肺炎患者中,通过mNGS进行病原体检测可及时指导临床医生选择正确的抗感染治疗方案,改善患者预后。
【文章来源】：右江民族医学院学报. 2020,42(05)
【文章页数】：6 页
【部分图文】：
患者治疗过程中外周血白细胞计数动态变化
由于PJP和CMV肺炎在临床上都以发热、咳嗽、气促和呼吸困难为主要表现,肺部影像学都可以磨玻璃样改变和间质性肺炎为主,临床医生往往容易忽视二者的混合感染。因此,对免疫功能不全患者而言,病原学诊断尤为重要。长久以来PJP诊断的金标准是通过多种染色技术直接在肺组织或下呼吸道分泌物中发现PJ的包囊或滋养体,具有很高的特异性。常用的检测方法有吉姆萨染色、甲苯胺蓝染色、六胺银染色(GMS)和免疫荧光染色,其中GMS 最为常用。但GMS法受操作者染色技术及读片经验的影响较大,阳性率偏低。PCR 方法因敏感性高和操作简便等优势在PJ检测中具有广阔的应用前景,检测的标本可为BALF、呼吸道分泌物、外周血单个核细胞、血清等。刘文静等[9]比较了实时荧光PCR和GMS法对PJP的诊断价值,发现荧光PCR法的敏感性显著高于GMS法(13.97%vs 72.07%,P<0.01),但PCR 法受引物设计、反应条件、人员操作等环节的影响,易造成假阳性。一些血清标志物包括1,3-β-D-葡聚糖(1,3-β-D-glucan,BG)、Ⅱ型肺泡细胞表面抗原(Krebs Von den Lungen-6,KL-6)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase ,LDH)、S-腺苷蛋氨酸(S-adenosyl methionine,SAM)等也可辅助诊断PJP,其中,BG/KL-6联合检测是诊断准确率最高的血清学方法,其敏感性为94.3%,特异性为89.6%[10]。CMV肺炎诊断的金标准是肺组织中检测到典型的CMV 包涵体,当前正逐渐被无创检测方法所取代,常用的是血液和BALF中的CMV核酸定量扩增检测(quantitative nucleic acid amplification testing ,QNAT)。血中CMV DNA载量的动态监测不仅可以预测移植后发生CMV相关疾病的风险,还可以指导临床抢先抗病毒治疗的启动和终止,评估抗病毒疗效及预测发生CMV耐药的风险[11-12]。近年来随着mNGS技术的不断成熟及普及,为重症肺炎患者的病原学诊断提供了一种新的有力手段。对于免疫功能受损患者而言,肺部多种病原体混合感染的发生概率明显增高,利用mNGS技术对此类患者的BALF进行病原微生物的检测可明显提高诊断的敏感性和时效。Wang J等[13]进行的一项回顾性的研究分析了mNGS在肺部混合感染病原学检测中的应用价值,发现mNGS对于肺部混合感染病原学诊断的敏感性要显著高于传统检测方法(97.2% vs 13.9%,P<0.01),该研究中总共纳入55例患者,22例患者的肺组织或BALF中检测出CMV,13例患者检测出PJ,而其中7例(12.7%)为CMV和PJP共感染,是最常见的混合感染病原体组合。Li Y等[14]为了评估BALF的mNGS在严重呼吸道疾病病原诊断中的价值,对32例患者的35个BALF样本进行了mNGS检测,其中9例免疫缺陷患者的mNGS检测阳性率达到100%,与普通培养法比较,mNGS诊断的敏感性为88.89%,特异性为74.07%,两种方法的符合率为77.78%,mNGS的结果在11例 (34.4%)患者中导致了治疗策略的改变。而在该研究所检测到的真菌当中,PJ所占比例最高,占57%。本例患者在入院时我们根据其临床表现和影像学特点考虑PJP可能性大,使用TMP/SMX联合卡泊芬净抗感染治疗,因通过常规的PCR法检测血CMVDNA阴性,故一开始未加用更昔洛韦抗病毒治疗,患者病情仍进展,至5月21日mNGS结果回报外周血和BALF中均同时检测到PJ和CMV序列,我们据此调整了抗感染治疗方案,同时兼顾PJ和CMV的治疗后患者病情显著好转并最终治愈。
患者治疗过程中外周血淋巴细胞计数动态变化
【参考文献】：
期刊论文
[1]非艾滋病耶氏肺孢子菌肺炎患者合并巨细胞病毒血症的危险因素分析[J]. 姜辉,张秋彬,朱华栋. 中华急诊医学杂志. 2018 (09)
[2]复方磺胺甲噁唑联合卡泊芬净治疗卡氏肺孢子菌肺炎疗效和安全性的Meta分析[J]. 宋贤,普琳梅,马翠莲,彭琪. 医药导报. 2017(12)
[3]实时荧光PCR和六胺银染色对肺孢子菌肺炎诊断价值的分析评价[J]. 刘文静,伊洁,窦亚玲,谢秀丽,刘正印,徐英春. 现代检验医学杂志. 2017(05)
[4]艾滋病合并肺孢子菌肺炎与肺结核1例及文献复习[J]. 刘琼霞,孙雪皎,杨朝生,蓝冰,王丰. 右江民族医学院学报. 2015(06)
本文编号：3216291
【文章来源】：右江民族医学院学报. 2020,42(05)
【文章页数】：6 页
【部分图文】：
患者治疗过程中外周血白细胞计数动态变化
由于PJP和CMV肺炎在临床上都以发热、咳嗽、气促和呼吸困难为主要表现,肺部影像学都可以磨玻璃样改变和间质性肺炎为主,临床医生往往容易忽视二者的混合感染。因此,对免疫功能不全患者而言,病原学诊断尤为重要。长久以来PJP诊断的金标准是通过多种染色技术直接在肺组织或下呼吸道分泌物中发现PJ的包囊或滋养体,具有很高的特异性。常用的检测方法有吉姆萨染色、甲苯胺蓝染色、六胺银染色(GMS)和免疫荧光染色,其中GMS 最为常用。但GMS法受操作者染色技术及读片经验的影响较大,阳性率偏低。PCR 方法因敏感性高和操作简便等优势在PJ检测中具有广阔的应用前景,检测的标本可为BALF、呼吸道分泌物、外周血单个核细胞、血清等。刘文静等[9]比较了实时荧光PCR和GMS法对PJP的诊断价值,发现荧光PCR法的敏感性显著高于GMS法(13.97%vs 72.07%,P<0.01),但PCR 法受引物设计、反应条件、人员操作等环节的影响,易造成假阳性。一些血清标志物包括1,3-β-D-葡聚糖(1,3-β-D-glucan,BG)、Ⅱ型肺泡细胞表面抗原(Krebs Von den Lungen-6,KL-6)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase ,LDH)、S-腺苷蛋氨酸(S-adenosyl methionine,SAM)等也可辅助诊断PJP,其中,BG/KL-6联合检测是诊断准确率最高的血清学方法,其敏感性为94.3%,特异性为89.6%[10]。CMV肺炎诊断的金标准是肺组织中检测到典型的CMV 包涵体,当前正逐渐被无创检测方法所取代,常用的是血液和BALF中的CMV核酸定量扩增检测(quantitative nucleic acid amplification testing ,QNAT)。血中CMV DNA载量的动态监测不仅可以预测移植后发生CMV相关疾病的风险,还可以指导临床抢先抗病毒治疗的启动和终止,评估抗病毒疗效及预测发生CMV耐药的风险[11-12]。近年来随着mNGS技术的不断成熟及普及,为重症肺炎患者的病原学诊断提供了一种新的有力手段。对于免疫功能受损患者而言,肺部多种病原体混合感染的发生概率明显增高,利用mNGS技术对此类患者的BALF进行病原微生物的检测可明显提高诊断的敏感性和时效。Wang J等[13]进行的一项回顾性的研究分析了mNGS在肺部混合感染病原学检测中的应用价值,发现mNGS对于肺部混合感染病原学诊断的敏感性要显著高于传统检测方法(97.2% vs 13.9%,P<0.01),该研究中总共纳入55例患者,22例患者的肺组织或BALF中检测出CMV,13例患者检测出PJ,而其中7例(12.7%)为CMV和PJP共感染,是最常见的混合感染病原体组合。Li Y等[14]为了评估BALF的mNGS在严重呼吸道疾病病原诊断中的价值,对32例患者的35个BALF样本进行了mNGS检测,其中9例免疫缺陷患者的mNGS检测阳性率达到100%,与普通培养法比较,mNGS诊断的敏感性为88.89%,特异性为74.07%,两种方法的符合率为77.78%,mNGS的结果在11例 (34.4%)患者中导致了治疗策略的改变。而在该研究所检测到的真菌当中,PJ所占比例最高,占57%。本例患者在入院时我们根据其临床表现和影像学特点考虑PJP可能性大,使用TMP/SMX联合卡泊芬净抗感染治疗,因通过常规的PCR法检测血CMVDNA阴性,故一开始未加用更昔洛韦抗病毒治疗,患者病情仍进展,至5月21日mNGS结果回报外周血和BALF中均同时检测到PJ和CMV序列,我们据此调整了抗感染治疗方案,同时兼顾PJ和CMV的治疗后患者病情显著好转并最终治愈。
患者治疗过程中外周血淋巴细胞计数动态变化
【参考文献】：
期刊论文
[1]非艾滋病耶氏肺孢子菌肺炎患者合并巨细胞病毒血症的危险因素分析[J]. 姜辉,张秋彬,朱华栋. 中华急诊医学杂志. 2018 (09)
[2]复方磺胺甲噁唑联合卡泊芬净治疗卡氏肺孢子菌肺炎疗效和安全性的Meta分析[J]. 宋贤,普琳梅,马翠莲,彭琪. 医药导报. 2017(12)
[3]实时荧光PCR和六胺银染色对肺孢子菌肺炎诊断价值的分析评价[J]. 刘文静,伊洁,窦亚玲,谢秀丽,刘正印,徐英春. 现代检验医学杂志. 2017(05)
[4]艾滋病合并肺孢子菌肺炎与肺结核1例及文献复习[J]. 刘琼霞,孙雪皎,杨朝生,蓝冰,王丰. 右江民族医学院学报. 2015(06)
本文编号：3216291
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