免疫抑制患者并发带状疱疹脑膜血管炎一例
发布时间：2021-10-08 10:26
<正>患者男性,64岁,退休教师。主因"肢体无力、尿便障碍1个月,突发意识障碍1.5 h"于2017年11月20日就诊于北京协和医院急诊。患者1个月前出现左侧肢体无力、麻木,可行走,伴恶心、非喷射性呕吐,间断发热,最高体温38.5℃,无头痛、视物模糊、畏寒寒战。外院检查不详,诊断"脑梗死",予阿司匹林0.1 g每日1次口服。患者左侧肢体无力加重,并出现尿潴留、便失禁,予以留置尿管,11月7日完善检查:头MRI示左侧颞极囊肿,左侧硬膜下积液（未见DWI）;头MRA、胸及腰椎MRI未见明显异常。期间因间断血尿、发热停用阿司匹林,
【文章来源】：中华脑血管病杂志(电子版). 2020,14(05)
【文章页数】：3 页
【部分图文】：
头MRI平扫示右侧基底节、侧脑室旁新发梗死灶、DWI高信号（红色箭头），左侧基底节异常信号扩大、DWI不高（蓝色箭头）。图a、c为液体衰减反转恢复序列（FLAIR），图b、d为弥散加权成像（DWI)
图2 头MRI平扫示右侧基底节、侧脑室旁新发梗死灶、DWI高信号（红色箭头），左侧基底节异常信号扩大、DWI不高（蓝色箭头）。图a、c为液体衰减反转恢复序列（FLAIR），图b、d为弥散加权成像（DWI)讨论水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus,VZV）脑膜血管炎是VZV感染的少见但严重并发症。VZV感染可累及脑大小动脉导致卒中，可合并脑膜、神经根等广泛受累，部分患者可无皮疹，老年、免疫抑制患者的表现可不典型，因此漏诊、误诊率高。脑脊液NGS对于重症感染或免疫抑制患者机会性感染的病原体鉴定有重要意义。
患者男性，64岁，退休教师。主因“肢体无力、尿便障碍1个月，突发意识障碍1.5 h”于2017年11月20日就诊于北京协和医院急诊。患者1个月前出现左侧肢体无力、麻木，可行走，伴恶心、非喷射性呕吐，间断发热，最高体温38.5℃，无头痛、视物模糊、畏寒寒战。外院检查不详，诊断“脑梗死”，予阿司匹林0.1 g每日1次口服。患者左侧肢体无力加重，并出现尿潴留、便失禁，予以留置尿管，11月7日完善检查：头MRI示左侧颞极囊肿，左侧硬膜下积液（未见DWI）；头MRA、胸及腰椎MRI未见明显异常。期间因间断血尿、发热停用阿司匹林，改用厄他培南抗感染。1周后出现右下肢无力，无法行走，体格检查：左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，病理征（-），复查头MRI：新见双侧基底节、颞叶散在小斑片状异常信号，DWI略高信号；胸、腰椎增强MRI未见异常强化。11月20日下午5:30入睡，10 min后家属发现其呼之不应，无抽搐、口吐白沫，遂至本院急诊。患者病来精神、食欲差，反应渐迟钝，睡眠可，体质量下降（具体不详）。既往史：患者病前2周出现右上腹带状疱疹，予牛痘疫苗接种、膦甲酸静脉输液治疗11 d，好转。患者多囊肝20余年，7年前行肝移植术，术后口服麦考酚酯。多囊肾20余年，8个月前查出右肾结石、肾功能不全，予以临时透析，D-J管植入，此后间断发热、血尿，血肌酐100～200μmol/L。否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症病史。无吸烟史。家族中无类似病例。入院体格检查：血压129/58 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa），心率120次/min，体温36.5℃。心律齐，双肺呼吸音粗，无啰音，右季肋区皮疹伴色素沉着，右上腹部手术瘢痕，腹平软，肠鸣音3～5次/min、。浅昏迷，双侧疼痛刺激有躲避动作，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，双眼向右凝视，伴水平粗大眼震，左侧鼻唇沟浅。左侧肢体肌张力低，右侧正常，左上下肢肌力0级，右上下肢肌力至少3级，四肢腱反射低，左侧Babinski征（+）。颈抵抗，颏胸距3指，克氏征、布氏征（-）。诊治经过：急查头CT无出血，血糖、氨、电解质正常，神经科会诊考虑大动脉闭塞导致急性脑梗死不除外，因近期血尿，存在静脉溶栓禁忌，与家属充分沟通利弊后选择血管内介入治疗。咪达唑仑镇静下急行脑血管造影：右侧大脑前动脉A1段局限狭窄（图1）。予取栓1次，未见血栓，予替罗非班局部注射，复查血管通畅。术后给予阿司匹林、他汀类药物，维持血压稳定。11月21日神经科随诊，患者生命体征平稳，浅昏迷，神经系统体征同前。完善腰椎穿刺：颅内压120 mm H2O(1 mm H2O=0.01 k Pa），常规：白细胞计数为16×106/L，单个核细胞占比100%，生化：蛋白浓度3.0 g/L，糖4.0 mmol/L（血糖6.2 mmol/L）；脑脊液细胞学：淋巴细胞性炎症。复查头MRI：右侧基底节、侧脑室旁新发梗死，左侧基底节异常信号较前扩大（图2）。给予更昔洛韦、美罗培南抗感染及对症支持治疗，患者意识状态稍好转，昏睡状态，右手可遵嘱握拳。外周血淋巴细胞绝对值567/μl（正常范围1752～2708/μl），梅毒、人体免疫缺陷病毒、结核、真菌、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、血免疫固定电泳、血涂片、血肿瘤指标、副肿瘤相关抗体（-），心电图、超声心动图（-），胸CT平片：双肺尖钙化，双下肺条索影。临床考虑脑梗死的病因可能为脑膜血管炎，器官移植后机会性感染可能性大。行脑脊液下一代测序（next-generation sequencing,NGS），显示VZV核酸阳性，未见其他疑似病原体核酸（图3）。最终诊断：（1）多发脑梗死、右侧大脑前动脉狭窄：带状疱疹脑膜血管炎可能性大；（2）免疫抑制状态（肝移植术后）。治疗方面，11月28日予以地塞米松、人丙种免疫球蛋白，更昔洛韦改为阿昔洛韦治疗。但患者逐渐出现呼吸循环衰竭、肺部感染、败血症，予以抗感染、呼吸循环支持、维持水电解质平衡、营养支持等治疗，病情无明显好转，回当地医院继续诊治。图2 头MRI平扫示右侧基底节、侧脑室旁新发梗死灶、DWI高信号（红色箭头），左侧基底节异常信号扩大、DWI不高（蓝色箭头）。图a、c为液体衰减反转恢复序列（FLAIR），图b、d为弥散加权成像（DWI)
【参考文献】：
期刊论文
[1]开启脑炎诊疗的精准医学之门[J]. 关鸿志,宋红梅,崔丽英. 中华儿科杂志. 2017 (11)
[2]新一代测序在中枢神经系统感染病原体检测中的应用[J]. 吕遐,关鸿志,吴红龙,朱以诚. 中华神经科杂志. 2016 (09)
本文编号：3423978
【文章来源】：中华脑血管病杂志(电子版). 2020,14(05)
【文章页数】：3 页
【部分图文】：
头MRI平扫示右侧基底节、侧脑室旁新发梗死灶、DWI高信号（红色箭头），左侧基底节异常信号扩大、DWI不高（蓝色箭头）。图a、c为液体衰减反转恢复序列（FLAIR），图b、d为弥散加权成像（DWI)
图2 头MRI平扫示右侧基底节、侧脑室旁新发梗死灶、DWI高信号（红色箭头），左侧基底节异常信号扩大、DWI不高（蓝色箭头）。图a、c为液体衰减反转恢复序列（FLAIR），图b、d为弥散加权成像（DWI)讨论水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus,VZV）脑膜血管炎是VZV感染的少见但严重并发症。VZV感染可累及脑大小动脉导致卒中，可合并脑膜、神经根等广泛受累，部分患者可无皮疹，老年、免疫抑制患者的表现可不典型，因此漏诊、误诊率高。脑脊液NGS对于重症感染或免疫抑制患者机会性感染的病原体鉴定有重要意义。
患者男性，64岁，退休教师。主因“肢体无力、尿便障碍1个月，突发意识障碍1.5 h”于2017年11月20日就诊于北京协和医院急诊。患者1个月前出现左侧肢体无力、麻木，可行走，伴恶心、非喷射性呕吐，间断发热，最高体温38.5℃，无头痛、视物模糊、畏寒寒战。外院检查不详，诊断“脑梗死”，予阿司匹林0.1 g每日1次口服。患者左侧肢体无力加重，并出现尿潴留、便失禁，予以留置尿管，11月7日完善检查：头MRI示左侧颞极囊肿，左侧硬膜下积液（未见DWI）；头MRA、胸及腰椎MRI未见明显异常。期间因间断血尿、发热停用阿司匹林，改用厄他培南抗感染。1周后出现右下肢无力，无法行走，体格检查：左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，病理征（-），复查头MRI：新见双侧基底节、颞叶散在小斑片状异常信号，DWI略高信号；胸、腰椎增强MRI未见异常强化。11月20日下午5:30入睡，10 min后家属发现其呼之不应，无抽搐、口吐白沫，遂至本院急诊。患者病来精神、食欲差，反应渐迟钝，睡眠可，体质量下降（具体不详）。既往史：患者病前2周出现右上腹带状疱疹，予牛痘疫苗接种、膦甲酸静脉输液治疗11 d，好转。患者多囊肝20余年，7年前行肝移植术，术后口服麦考酚酯。多囊肾20余年，8个月前查出右肾结石、肾功能不全，予以临时透析，D-J管植入，此后间断发热、血尿，血肌酐100～200μmol/L。否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症病史。无吸烟史。家族中无类似病例。入院体格检查：血压129/58 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa），心率120次/min，体温36.5℃。心律齐，双肺呼吸音粗，无啰音，右季肋区皮疹伴色素沉着，右上腹部手术瘢痕，腹平软，肠鸣音3～5次/min、。浅昏迷，双侧疼痛刺激有躲避动作，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，双眼向右凝视，伴水平粗大眼震，左侧鼻唇沟浅。左侧肢体肌张力低，右侧正常，左上下肢肌力0级，右上下肢肌力至少3级，四肢腱反射低，左侧Babinski征（+）。颈抵抗，颏胸距3指，克氏征、布氏征（-）。诊治经过：急查头CT无出血，血糖、氨、电解质正常，神经科会诊考虑大动脉闭塞导致急性脑梗死不除外，因近期血尿，存在静脉溶栓禁忌，与家属充分沟通利弊后选择血管内介入治疗。咪达唑仑镇静下急行脑血管造影：右侧大脑前动脉A1段局限狭窄（图1）。予取栓1次，未见血栓，予替罗非班局部注射，复查血管通畅。术后给予阿司匹林、他汀类药物，维持血压稳定。11月21日神经科随诊，患者生命体征平稳，浅昏迷，神经系统体征同前。完善腰椎穿刺：颅内压120 mm H2O(1 mm H2O=0.01 k Pa），常规：白细胞计数为16×106/L，单个核细胞占比100%，生化：蛋白浓度3.0 g/L，糖4.0 mmol/L（血糖6.2 mmol/L）；脑脊液细胞学：淋巴细胞性炎症。复查头MRI：右侧基底节、侧脑室旁新发梗死，左侧基底节异常信号较前扩大（图2）。给予更昔洛韦、美罗培南抗感染及对症支持治疗，患者意识状态稍好转，昏睡状态，右手可遵嘱握拳。外周血淋巴细胞绝对值567/μl（正常范围1752～2708/μl），梅毒、人体免疫缺陷病毒、结核、真菌、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、血免疫固定电泳、血涂片、血肿瘤指标、副肿瘤相关抗体（-），心电图、超声心动图（-），胸CT平片：双肺尖钙化，双下肺条索影。临床考虑脑梗死的病因可能为脑膜血管炎，器官移植后机会性感染可能性大。行脑脊液下一代测序（next-generation sequencing,NGS），显示VZV核酸阳性，未见其他疑似病原体核酸（图3）。最终诊断：（1）多发脑梗死、右侧大脑前动脉狭窄：带状疱疹脑膜血管炎可能性大；（2）免疫抑制状态（肝移植术后）。治疗方面，11月28日予以地塞米松、人丙种免疫球蛋白，更昔洛韦改为阿昔洛韦治疗。但患者逐渐出现呼吸循环衰竭、肺部感染、败血症，予以抗感染、呼吸循环支持、维持水电解质平衡、营养支持等治疗，病情无明显好转，回当地医院继续诊治。图2 头MRI平扫示右侧基底节、侧脑室旁新发梗死灶、DWI高信号（红色箭头），左侧基底节异常信号扩大、DWI不高（蓝色箭头）。图a、c为液体衰减反转恢复序列（FLAIR），图b、d为弥散加权成像（DWI)
【参考文献】：
期刊论文
[1]开启脑炎诊疗的精准医学之门[J]. 关鸿志,宋红梅,崔丽英. 中华儿科杂志. 2017 (11)
[2]新一代测序在中枢神经系统感染病原体检测中的应用[J]. 吕遐,关鸿志,吴红龙,朱以诚. 中华神经科杂志. 2016 (09)
本文编号：3423978
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