早产儿动脉导管未闭的临床研究

发布时间：2018-03-17 12:22

本文选题：早产儿　切入点：动脉导管未闭　出处：《南方医科大学》2012年硕士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：目的动脉导管(ductus arteriosus,DA)为胎儿时期降主动脉和肺动脉之间的正常通道,正常新生儿生后10-15h可达到功能性关闭,3个月达解剖学上的关闭。如果DA关闭机制异常,即为动脉导管未闭(patent ductus arteriosus, PDA),是常见的先天性心脏病,发病率在先天性心脏畸形中占第2位。早产儿因为生后氧诱导DA收缩机制不成熟,且DA对血管活性物质的反应敏感性下降,PDA发病率较高,体重低于1750g的早产儿中45%有PDA。由于导管水平持续分流,形成有血流动力学影响的PDA (hemodynamie significant PDA, hsPDA),导致体循环低灌注、心肺功能衰竭危及生命,是影响早产儿存活率和后遗症发生率的常见原因之一。早产儿PDA通常采用药物保守治疗,以达到降低hsPDA手术结扎的目的。对药物治疗无效,适当抗心衰治疗后仍需依赖呼吸机,外科手术是早产儿PDA的主要治疗手段。目前早产儿PDA的自然发展过程仍未完全明确,PDA发生的有些高危因素仍存在争议,对PDA是否进行药物、手术干预,何时适合药物、手术干预仍有争议。本文以早产儿PDA关闭机制为基础,对可能引起PDA的患儿一般情况、孕母孕期疾病及产前用药、围产因素、早产儿相关疾病、早产儿生后常规干预治疗措施、检验检查指标进行病例对照研究,总结本地区早产儿PDA发生可能的高危因素。并将可能的高危因素进行二分类的Logistic回归分析,进一步明确PDA发生的独立危险因素。hsPDA产生血流动力学影响和呼吸功能紊乱,可诱发或促进支气管肺发育不良(broncho-pulmonary, BPD)或慢性肺疾病(chronic lung disease, CLD)、充血性心力衰竭、颅内出血(intracranial hemorrhage, ICH)、坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)、早产儿视网膜病(retiopathy of prematurity)和死亡等相关并发症的发生,将这些并发症进行单因素分析,了解本地区hsPDA引起的主要并发症,以提高早产儿存活率,减少早产儿后遗症发生率。对PDA使用布洛芬干预后转归进行单因素分析,了解布洛芬干预效果；同时将布洛芬干预前后的早产儿相关疾病、检验指标、心脏相关超声指标进行配对研究,了解布洛芬治疗效果,初步制定药物干预指征。对hsPDA手术前后的早产儿相关疾病、检验指标、心脏超声指标进行配对研究,初步制定手术干预指征。资料与方法选择2010年07月至2011年07月年在北京军区总医院附属八一儿童医院极早产新生儿监护病房住院的516例早产儿进行回顾性分析。其中266例为PDA为病例组(男144例,女122例,胎龄31.4±2.2周,出生体重1.74±0.60kg),250例非PDA为对照组(男147例,女103例,胎龄32.3±1.8周,出生体重1.83±0.42kg),对两组独立临床资料进行病例对照性研究,在早产儿PDA暴露因素的单因素分析基础上,组成Logistic回归模型进行危险因素分析。其中病例组赋值为1,对照组赋值为0,则0R值1为保护因素,0R值1为危险因素。将病例组266例PDA闭合前后临床资料进行配对研究,其中布洛芬预防性给药为104例,治疗用药为59例,预防+治疗给予者为61例,未行布洛芬干预42例。将21例PDA手术前后暴露因素进行配对研究,其导管大小为2.74±0.48mm,伴有肺出血5例(23.8%),气胸3例(14.2%),仅1例为直接手术(4.76%),其余均使用布洛芬干预效果欠佳后进行手术。对PDA药物或手术干预可能相关的指标进行配对研究,并采用SPSS16.0软件对资料进行统计分析。结果在回顾性分析中,单因素分析显示,早产儿一般情况(出生体重、胎龄、胎次、超声心动图检查时间,其0R值分别为3.427、2.539、0.585、2.176)、孕母疾病及用药情况(母亲产前激素／硫酸镁／安宝使用、妊娠高血压,其OR值分别为1.107/2.809/19.154、0.614)、围产高危因素(胎儿宫内窘迫、胎盘／羊水少／脐带异常、出生窒息,其0R值分别为2.455、1.894/1.782/1.800、1.160)、早产儿相关疾病(暂时性甲状腺功能低下、感染、代谢性酸中毒、新生儿呼吸窘迫综合征、败血症,其0R值分别为3.108、1.790、1.719、1.682、0.274)、早产儿生后干预措施(PS使用、吸氧,其OR值分别为2.115、0.898)与早产儿PDA的发生有关联；生后检验指标中血小板计数(P=0.010)、血浆前白蛋白低下(P=0.015)与PDA相关。Logistic回归分析表明产前使用硫酸镁、感染、小胎龄是主要危险因素,其0R值分别是：0.247、0.589、0.310。目前吸氧是主要保护因素,其0R值是1.114。PDA的发生有延长有创辅助呼吸时间、延迟自主呼吸、推迟全胃肠营养及开始喂养时间等不良后果,并可能导致ICH、CLD和ROP等并发症。通过对药物干预PDA闭合前后配对分析中发现PDA多在生后9天闭合；心脏超声检查中发现：用布洛芬进行预防,PDA关闭前后,肺动脉流速具显著差别,但不具具相关性；左房/动脉窦直径、左心室直径和肺动脉直径不具显著差别,但具相关性。用布洛芬进行治疗,PDA关闭前后,心脏射血分数和左房／主动脉窦直径具显著差别,但不具相关性；肺动脉流速具显著差别,且具相关性,左心室直径不具显著差别,但具相关性。使用布洛芬进行预防并治疗,PDA关闭前后,肺动脉流速和左心室直径具显著差别,但不具相关性；肺动脉直径不具显著差别,但具相关性。在不使用布洛芬干预的情况下,PDA关闭前后,肺动脉直径具显著差别,且具相关性。布洛芬干预与早产儿相关疾病(感染、低氧血症、代谢性酸中毒、喂养不耐受、贫血、暂时性甲低)、检验指标(血小板计数、前白蛋白浓度、血钙浓度、血糖浓度、红细胞压积)有显著差异。21例手术病例手术前的配对资料的进行单因素分析结果显示,心脏超声检查中,左心室直径、左房／主动脉根部与术前后PDA相关,但仅左心室直径有显著差异。结论本地区早产儿发生PDA为胎龄越小,体重越低,发生率越高。PDA的独立危险因素是孕母产前使用硫酸镁、感染、小胎龄；可能的危险因素是妊娠高血压、宫内窘迫、胎盘异常／羊水少／脐带异常、低出生体重、新生儿呼吸窘迫综合征、代谢性酸中毒、败血症、暂时性甲状腺功能低下、产前使用安宝、生后前白蛋白低下、血小板计数减少。生后吸氧为PDA独立保护因素,PS使用可能为保护因素。hsPDA可引起ICH、BPD、ROP,可延迟全胃肠营养时间及开始喂养时间、延长住院时间。药物干预下早产儿PDA功能性闭合的时间约为生后9天。对DA直径≥2.4±0.55mm,肺动脉流速≤73.31±17.0mm/s,左心室直径≤11.98±1.86cm,伴有感染、低氧血症、血小板计数较低、前白蛋白低下、低血钙、代谢性酸中毒毒、暂时性甲低的情况下,可建议布洛芬预防性给药,可促进PDA闭合,降低PDA相关并发症的出现及手术可能性；DA直径≤2.26±0.47mm,若无明显临床症状及肺部疾病,可选择不进行干预,避免过度用药。当PDA直径约≥2.74±0.48mm,左房／主动脉窦部比值为1.33±0.18mm,可能与需要手术治疗相关,但由于病例数较少,统计分析结果存在不稳定性,需进一步收集增加病例进行统计分析。
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【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2012
【分类号】：R722.6

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