不同年龄段先天性巨结肠患儿齿状线上神经节细胞、神经纤维分布与意义研究

发布时间：2020-05-14 23:10

【摘要】：研究背景先天性巨结肠(Hirschsprung's disease,HD)是小儿常见的先天性肠道疾病之一,其病理表现是病变结肠的肌层和黏膜下神经节细胞缺乏,副交感神经纤维增多变粗。由于神经节细胞的缺如,致病变肠段节律性蠕动丧失,一直处于痉挛收缩状态导致肠梗阻,近端肠管粪便难于通过该处,长期淤积于近端结肠而被动扩张、肥厚,从而形成巨结肠。典型病例可依据临床表现及钡灌肠、肛门直肠测压等检查做出诊断,但早期准确诊断在基层医院并不容易做到。直肠肌层活检是诊断HD的“金标准”,在基层医院手术取材容易,病理科便于检测,但取材部位不当可能造成漏诊或者误诊。而手术是先天性巨结肠根治的唯一手段,但是无论什么术式,术后胃肠功能紊乱、小肠结肠炎、便秘复发均是常见的术后并发症,这可能跟病变肠管切除范围有关。研究目的本研究通过观察HD患儿远端肠管齿状线上不同节段肠壁神经节细胞、神经纤维的分布及形态特点,钙视网膜蛋白(Calretinin)染色情况,探究不同年龄段先天性巨结肠患儿准确的活检取材范围。同时,通过观察HD患儿近端不同节段肠壁神经、平滑肌形态改变、分布特征,为明确手术切除病变肠管范围提供参考。材料和方法1病例选择与分组研究一:选取中山市博爱医院2014年1月至2017年12月拟诊为HD患儿作为观察组,行经肛门直肠肌层活检;经病理检查被确诊为HD者作为研究组,根据手术时年龄分为新生儿组(A组,≤1月)、婴儿组(B组,手术时患儿1月,≤1岁)、幼儿组(C组,手术时间患儿1岁)。研究二:选择上述所有巨结肠患儿作为研究组,选择同期25例死于非胃肠道、神经系统疾病的患儿为对照组,观察分析两组患儿近端不同节段肠管神经系统、平滑肌的变化情况。2活检方法:术前手指扩肛,新生儿于肛门齿状线上2.0cm,婴儿于肛门齿状线上3.0cm,幼儿于肛门齿状线上4.0cm,取直径0.5cm肠管组织,深达直肠肌层。行病理检查,常规HE染色,找神经节细胞,无神经节细胞为结果阳性,判断其为HD。3手术方法:判断为HD患儿行经肛门巨结肠根治术(Soave术式),或经腹经肛门先天性巨结肠根治术、腹腔镜辅助下经肛门先天性巨结肠根治术。4标本处理:4.1活检标本包埋切片,行HE染色。4.2手术切除标本,远端肠管以肠管纵轴为固定方向,从齿状线上到扩张段肠管每0.5cm进行1次取材连续切片约20张,HE染色及免疫组化Calretinin染色(SP法)。4.3近端肠管,每2cm进行1次取材,同法连续切片约20张,常规HE染色,并以SP法标记Syn、NCAM。5观测指标:5.1远端肠管:HE低倍镜(100倍)下随机选取10个视野,观察肌间、黏膜下神经丛,数据采用(个/视野)记录。于高倍镜(400倍)下随机选取10个肌间、黏膜下神经丛,观察丛内神经节细胞数,数据采用(个/神经丛)记录。并观察有无肥大神经丛结构,有肥大神经丛记录为“+”,没有肥大神经丛记录为“-”。5.2远端肠管免疫组化染色:Calretinin染色,棕黄色、棕褐色为阳性,淡黄色为弱阳性,不染色为阴性。5.3近端肠管,HE染色,(1)同法记录两组肌间神经丛、丛内神经节细胞数量。(2)肌层厚度、厚度比:在HE染色后通过低倍镜观察,随机选取10个视野,借助测微尺对环、纵肌的厚度进行测量,并计算厚度比。(3)肌层病变:对肌层的空泡变性程度分为四个等级。无(-);少量(+);中等量(++);大量(+++)。5.4近端肠管免疫组化染色(Syn、NCAM染色):将分布密度分为四等级,阴性(-):无着色,阳性细胞数不超过10%;弱阳性(+):黄色,阳性细胞数不超过25%;中度阳性(++):棕色,阳性细胞数不超过50%;强阳性(+++):棕褐色,阳性细胞数超过50%。6统计学处理所有数据均采用SPSS21.0进行统计分析,计量资料用x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以百分比表示,组间比较采用Fisher确切概率法或x2检验;等级资料比较用秩和检验;P0.05为差异有统计学意义,P0.01为差异有显著性统计学意义。研究结果1.研究一:三组患儿自齿状线上至痉挛段肠管缺乏神经节细胞,与扩张段存在明显差异(P0.01);A组自齿状线上1cm内、B组自齿状线上2cm内、C组自齿状线上2.5cm内肠管神经丛较少,神经纤维稀疏;越过此节段肠管神经纤维增粗、变性,可见肥大神经丛,差异明显(P0.01);Calretinin染色对神经节的判断有明显指导作用。2.研究二:研究组不同肠段的肠壁神经节细胞、神经节细胞粘附分子(NCAM)、神经纤维计数、突触素(Syn),在扩张段远端8cm处各指标虽未达到正常标准,但与对照组比差异不明显(P0.05);与对照组比,观察组不同节段的环、纵肌层均有不同程度的增厚,在距扩张段远端8cm处厚度也未恢复正常,差异明显(P0.01);比较两组环、纵肌层的空泡样变情况,差异无统计学意义(P0.05)。研究结论1.HD患儿存在齿状线上肠管的“生理性无神经节细胞”区域,不同年龄段患儿此区域长度不同,活检应避开此区域取材。分析神经丛和神经纤维形态,结合Calretinin染色结果,可有效区别“生理性无神经节细胞”与巨结肠病变肠管,以免误诊。2HD在切除段的肠壁神经、平滑肌均有不同程度病变,但在距扩张段远端8cm的位置肠壁神经、平滑肌病变得到缓解。手术切除范围可结合患儿自身情况,情况允许则可达或超过该区域。
【图文】：

，：在？＇逦，ｎ…逦」，，々＇一％逦．＇．…逡逑图１直肠肌层ＨＥ染色（丨００倍）结果阳性者未见神经节细胞图２直肠肌层ＨＥ染色（４００倍）结果阴性者见神经节细胞逡逑Ｆｉｇ．邋１邋Ｐｏｓｉｔｉｖｅ邋ＨＥ邋ｓｔａｉｎｉｎｇ邋ｏｆ邋ｒｅｃｔａｌ邋ｍｕｓｃｌｅ邋（１００邋ｔｉｍｅｓ）邋ｓｈｏｗｅｄ邋ｎｏ邋ｇａｎｇｌｉｏｎ邋ｃｅｌｌｓ邋Ｆｉｇ．２邋Ｎｅｇａｔｉｖｅ邋ＨＥ邋ｓｔａｉｎｉｎｇ邋ｏｆ邋ｒｅｃｔａｌ邋ｍｕｓｃｌｅ邋（４００邋ｔｉｍｅｓ）邋ｓｈｏｗｅｄ邋ｇａｎｇｌｉｏｎ逡逑ｃｅｌｌｓ逡逑％邋｜ｌ邋：逦；逡逑、yU＂一逡逑图３．黏膜内的神经纤维和神经节细胞Ｃａｌｒｅｔｉｎｉｎ染色呈阳性邋图４．部分黏膜下肥大的神经Ｃａｌｒｅｔｉｎｉｎ染色呈弱阳性逡逑Ｆｉｇ．３邋Ｃａｌｒｅｔｉｎｉｎ邋ｓｔａｉｎｉｎｇ邋ｗａｓ邋ｐｏｓｉｔｉｖｅ邋ｉｎ邋ｔｈｅ邋ｎｅｒｖｅ邋ｆｉｂｅｒｓ邋ａｎｄ邋ｇａｎｇｌｉｏｎ邋ｃｅｌｌｓ邋ｉｎ邋ｔｈｅ邋ｍｕｃｏｓａ邋Ｆｉｇ．４邋Ｃａｌｒｅｔｉｎｉｎ邋ｓｔａｉｎｉｎｇ邋ｏｆ邋ｐａｒｔｉａｌ逡逑ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ邋ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ邋ｓｈｏｗｅｄ邋ａ邋ｗｅａｋ邋ｐｏｓｉｔｉｖｅ邋ｓｔａｉｎｉｎｇ逡逑

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【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R726.5

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