【摘要】：研究背景及目的:剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊、绒毛及胎盘着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处,妊娠物完全或部分位于子宫腔外,周围被子宫肌层或纤维结缔组织包绕,是一种特殊的异位妊娠~([1])。同时,CSP也是一个限时定义,仅限于孕早期(≤12周)。随着近几年来中国二胎政策的开放,剖宫产率的提高,瘢痕妊娠已经不再是以前的少见病。~([2])根据Litwicka K等的报道,CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800,占有剖宫产史妇女的1.15%,占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%~([3-4])。综合目前的研究,其病因还未完全明确,多数学者认为CSP的发生与前次剖宫产部位子宫内膜间质蜕膜缺乏、切口缝合错位及感染、愈合不良、子宫内膜炎等有关。其病史及临床表现缺乏特异性,主要有剖宫产手术史,伴有停经史,伴或不伴阴道流血及腹痛,严重时,可能出现子宫破裂、大出血休克,甚至危及生命。随着CSP发生率的升高,目前治疗CSP的方法有很多,主要包括:1.药物保守治疗,例如米非司酮、甲氨蝶呤(MTX)、天花粉、氯化钾等,可全身给药,也可在B超引导下孕囊局部给药,或者联合使用等;2.子宫动脉栓塞术(UAE);3.手术治疗,如清宫术、宫腔镜下妊娠物清除或电切术、妊娠物清除及子宫瘢痕修补术等。但是,对于II型及III型的CSP,~([2])若行超声监测下的清宫术或宫腔镜下妊娠物清除术,手术风险较大,发生残留、出血的风险均增加。因此,对于II型及III型的CSP,行清宫术或宫腔镜手术之前,均应行MTX或UAE预处理再进行手术。此外,对于II型及III型的CSP,应首选妊娠物清除及子宫瘢痕修补术,尤其是对于子宫前壁瘢痕处肌层菲薄者,在清除妊娠物的同时,可行子宫前壁的修补术,恢复正常的解剖结构。但目前对妊娠物清除及子宫瘢痕修补的不同术式的研究进展及开展程度仍相对欠缺,因此,本文设计和研究了腹腔镜、腹式、阴式三种不同的手术方式对妊娠物清除及子宫瘢痕修补,总结了三种不同方式的优缺点,还展开了腹腔镜联合其他不同治疗方案疗效的分析对比,并总结其优缺点,为许多临床医师提供了一些治疗CSP的建议。方法回顾性分析2012年9月至2018年3月就诊于广州医科大学附属第三医院并住院治疗的患者,这些患者经超声检查诊断为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP),共295例。其中,筛选出在住院期间接受腹腔镜、腹式或阴式妊娠物清除及子宫瘢痕修补术的患者,满足个人资料和临床资料全面、平素月经周期规律、停经时间为6-8周的,B超提示II型或III型的CSP患者。共105例,这些患者的术后的病理结果均提示早期的绒毛和蜕膜组织。其中,41例采用腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫修整术(A组),44例采用腹式子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫修整术(B组),20例采用阴式子宫瘢痕病灶切除+子宫修整术(C组)。A组(腹腔镜组)又分为三组,分别是:A1组:术前MTX预处理+腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫修整术组(10例);A2组:腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除+子宫修整+清宫术组(20例);A3组:单纯腹腔镜下子宫疤痕妊娠病灶切除+子宫修整术组(11例)。比较上述患者资料前的基本资料、血β-hCG的下降幅度、术后血β-hCG下降至正常值(β-hCG5IU/L)所用的时间、术中出血量、手术时间、住院时间、住院总花费等临床资料进行回顾性分析。所有数据用SPSS21.0版统计软件处理,计量资料正态分布的均值以均数±标准差表示,两组间均数比较经方差齐性检验后采用t检验,多重比较采用单向ANOVA方差分析,非正态分布均数采用中位数(四分位间距)表示,均数比较采用非参数检验(Mann-Whitney或Kruskal Wallis检验);计数资料间比较用χ2检验,P0.05为差异有统计学意义。结果:1.A组(腹腔镜组)、B组(腹式组)及C组(阴式组)之间的比较:三组患者治疗前基本资料的比较:在A组、B组及C组的患者中,三组的发病年龄、停经时间、孕次、产次、距离上次剖宫产时间、剖宫产次数、术前血β-hCG、术前血红蛋白、妊娠囊的直径比较,差异均无统计学意义(P0.05)。三组的疗效比较:B组的β-hCG转阴时间、术中出血量较其他两组小,差异有统计学意义(P0.05)。而C组的手术时间、住院总花费较其他两组小,且差异有统计学意义(P0.05)。三组之间的术后β-hCG的下降幅度、住院时间、治疗成功率之间的差异,均无统计学意义(P0.05)。2.A1(MTX+腹腔镜组)、A2(腹腔镜+清宫组)、A3组(单纯腹腔镜组)的比较三组患者治疗前基本资料的比较:年龄、停经时间、孕次、剖宫产次数、术前β-hCG、术前血红蛋白、妊娠囊的直径大小方面比较均无统计学意义(P0.05),但三组间的产次、前次剖宫产间隔时间比较,差异有统计学意义(P0.05)。三组间疗效的对比:A1组手术β-hCG的转阴时间、术中出血量较其余两组小,而且差异有统计学意义(P0.05)。但A1、A2及A3三组之间的术后β-hCG下降幅度、手术时间、住院总花费、住院时间、治疗成功率对比,组间差异无统计学意义(P0.05)。结论:1.对于II型及III型CSP,应结合患者的意愿,在保证安全及有效的前提下,选择不同的手术方式。2.妊娠物清除+子宫瘢痕修补术对比在治疗II型及III型CSP中,阴式手术具有手术时间最短、住院花费最少的特点;而传统的腹式手术β-hCG转阴时间最短,清除瘢痕妊娠病灶更彻底,术中出血量最少。3.在行腹腔镜手术之前,予MTX预处理,具有可减少术中出血量、加快β-hCG的下降等优势,值得临床的推广。
【学位授予单位】：广州医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R714.22
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本文编号：
2598664
