卵巢储备功能减退与早发性卵巢功能不全相关性的临床初步研究

发布时间：2020-04-10 19:48

【摘要】：研究背景卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR)会导致女性生育能力减退,因此,DOR 是辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)助孕治疗的适应症之一。ART的主要方法是体外受精/卵泡浆单精子注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer,IVF/ICSI-ET),而控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation,COS)是 IVF/ICSI-ET 最常应用的获卵治疗方案,以获得良好的临床结局。在COS过程中,卵巢对刺激反应不良的病理状态为卵巢低反应(poor ovarian response,POR),而DOR是POR的最主要原因。有研究表明,DOR、POR有可能发展为卵巢功能不全、甚至衰竭。随着对卵巢功能的认识不断深入,早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)的概念在2015年被正式提出,其诊断标准包括月经异常和生化指标异常:月经周期异常/闭经至少4个月,且两次间隔4周卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone,FSH)水平25 IU/L,但该标准仅为专家共识,缺乏临床研究数据的支持,尚存争议。关于POI的诊疗和健康管理,POI患者除了生殖功能严重受损外,她们发生焦虑抑郁、骨质疏松、血脂异常、心血管疾病等风险也明显升高。此外,对于POI各阶段发生发展、波动变化过程也有待研究。POI的病因复杂多样:遗传性(染色体和基因缺陷)、自身免疫性、医源性因素等均为POI的原因,此外,环境因素、感染因素、生活方式等均可能导致POI的发生,同时约65%的POI患者病因仍不明确,因此,关于POI的病因和危险因素,仍有待进一步探索。目前,对于DOR患者进行COS后发生POR的周期临床特点报道不多,本研究旨在探讨DOR、POR患者IVF/ICSI-ET的临床特点及其妊娠结局的影响因素。并且,关于DOR、POR是否会发展为POI及其发展特点、持续时间的问题,国内外均鲜有文献报道。此外,哪些因素影响DOR、POR发展为POI更未见相关研究。因此本课题将探讨上述三个问题,为POI的临床诊疗和健康管理提供进一步的参考。第一部分DOR女性在IVF/ICSI-ET过程中发生POR的患者特征及临床结局的分析目的通过对DOR、POR患者在IVF/ICSI-ET过程中的临床资料进行分析,为临床治疗提供参考。方法回顾性分析2011年11月至2017年5月于本中心本医疗组的DOR患者行IVF/ICSI-ET过程中,发生POR的患者的临床资料,进行横向与纵向的分析。纳入标准(满足①②,同时满足③④⑤⑥的其中一点:①女性不孕患者,就诊时年龄40岁;②至少有1个COS周期获卵数≥3;③基础窦卵泡计数(antral follicle count,AFC)≤ 9 个;④基础 FSH10IU/L;⑤ FSH/LH2;⑥AMH0.5～l.lng/ml。排除标准:①卵巢多囊样改变(polycystic ovary,PCO)或多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS);②因高泌乳素血症、子宫因素等其他非卵巢因素原因导致闭经者;③低促性腺激素性闭经。横向分析:根据既往最高基础FSH水平,将患者分为3个组别:A组(FSH≤ 15 IU/L)、B组(15FSH≤25 IU/L)、C组(FSH25 IU/L),对患者 IVF/ICSI-ET周期资料进行分析;纵向分析:对患者COS后不同节点的临床结局进行分析,分别比较无可利用胚胎组与有可利用胚胎组、非临床妊娠组与临床妊娠组相关临床指标的差异,且分别将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量,将是否有可利用胚胎、是否妊娠作为各自对应的因变量,行多因素非条件Logistic回归分析。此外,通过分类树分析,评估启动周期AFC对优质胚胎数及平均AFC对累计优质胚胎数预测价值。所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计学处理,当P0.05时认为差异有统计学意义。结果1不同的最高基础FSH水平的横向分析结果如下:患者的一般情况:除三组间患者的年龄和体重指数(Body mass index,BMI)的差异无统计学意义外,其他指标比较均有统计学差异;在不孕年限、平均AFC、启动周期AFC上,C组B组A组;在既往最高FSH、启动周期FSH及其各自对应的LH上,A组B组C组;在E2(既往最高FSH时)、启动周期E2上,B组C组A组。患者的周期临床特点:除三组间患者的卵子成熟率、正常受精比例和可利用胚胎率的差异无统计学意义外,其他指标的比较,均有统计学差异;在新鲜周移植取消率上,A组C组B组;在启动周期取消率、无获卵率、无可利用胚胎周期率上,A组B组C组;在每周期获卵数上,C组B组A组;在周期方案的选择上,其中,A组常规方案和微刺激方案占比最多,分别为:80.1%、11.8%;B组常规方案和微刺激方案占比最多,分别为:61.5%、20.5%;C组常规方案和自然周期占比最多,二者均为39.6%。患者的临床结局:在新鲜周期每周期胚胎移植数上,C组B组A组,总体的差异有统计学意义;但新鲜移植周期的临床妊娠率、早期流产率的比较,总体差异无统计学意义。在患者的平均累计可利用胚胎数、患者的平均累计优质胚胎数上,C组B组A组,差异有统计学意义;在患者的平均累计移植胚胎数上,C组A组=B组,差异有统计学意义。但在患者的平均累计移植次数、患者的累计妊娠率、患者的种植胚胎率、活产率上,三组间的差异均无统计学意义。在FET周期的临床妊娠率、胚胎种植率上,三组间的差异也无统计学意义。2在无可利用胚胎组与有可利用胚胎组的单因素分析中,启动周期基础AFC、启动周期和既往最高基础FSH及其各自对应的LH、COS方案的选择、促性腺激素(Gonadotropin,Gn)天数、Gn总剂量、trigger日≥14mm卵泡数、trigger日≥1Omm卵泡数的差异有统计学意义;进一步行多因素Logistic回归分析显示,trigger日≥14mm卵泡数与有可利用胚胎的几率呈正相关(P0.001,OR=1.75)。3新鲜移植周期非妊娠组与妊娠组的单因素分析中,trigger日内膜厚度、移植胚胎数和移植优质胚胎数的差异有统计学意义;进一步行多因素Logistic回归分析显示,trigger日内膜厚度与妊娠几率呈正相关(P=0.008,OR=1.32);移植优质胚胎数与妊娠几率呈正相关(P=0.004,OR=2.50)。4启动周期AFC对优质胚胎数的预测:启动周期基础AFC≤6个时,启动周期优质胚胎形成个数平均为0.535个;而启动周期基础AFC6个时,启动周期优质胚胎形成个数平均为0.990个。平均AFC对累计优质胚胎数预测:患者平均双侧AFC≤6个时,患者无累计优质胚胎的几率为48.8%;患者平均双侧AFC6个时,患者无累计优质胚胎的几率为21.8%。结论1既往最高FSH越高,IVF/ICSI的周期取消率、无获卵率、无可利用胚胎率越高,患者的累计可利用胚胎数和累计优质胚胎数越少。但是,即使卵巢储备功能严重下降,甚至达到POI,仍有机会可以获得正常妊娠。2 trigger日≥14mm卵泡数与有可利用胚胎获得的几率有关。3 trigger日内膜厚度、移植优质胚胎数是影响新鲜移植周期是否妊娠的重要因素。4基础AFC对优质胚胎数有一定的预测价值。第二部分DOR女性在IVF/ICSI-ET治疗后卵巢储备功能与身心健康状况的随访目的对DOR的患者IVF/ICSI-ET治疗后卵巢储备功能及身心健康状况进行随访,同时初步探讨患者是否会由DOR发展为POI及其特点。方法研究对象为本研究第一部分DOR、POI育龄女性,以及2013年11月至2017年10月,门诊就诊的DOR、POI的育龄女性。纳入、排除标准同论文的第一部分,此外,排除随访时年龄≥40岁但仍未诊断POI的患者。征得患者同意后,收集、随访患者的一般资料,以及卵巢储备功能相关临床资料,包括盆腔超声结果;AMH和性激素检测结果,其他系统的检验检查结果,包括骨密度、血脂和其他身体健康状况等。由患者自愿填写围绝经期症状评估改良的Kupperman评分表,焦虑自评量表和抑郁自评量表。应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析处理。结果1既往诊断为DOR的92名患者中,随访时有20名不愿意配合检验检查的随访;有83.33%(60/72)仍为DOR状态;有6.94%(5/72)为POI状态;有9.72%(7/72)为可疑POI状态。因此,既往为DOR患者但是随访时发展为POI(包括确诊POI和可疑POI)的患者占比为16.67%(12/72)。2既往达到2015年POI诊断标准的38名患者中,有12名无法配合检验检查的随访;随访时有24名(92.31%)仍为POI状态,有2名(7.69%)为DOR状态。3在AMH、基础E2上,POI组均显著低于非POI组;POI组在基础FSH及其对应的LH、FSH差值(随访时基础FSH-既往最高基础FSH)、在基础AFC、卵巢可显示径线、子宫平均径线、卵巢欠清比例上,POI组均显著高于非POI组。4非POI组随访时基础FSH小于既往基础FSH最高时,差异有统计学意义,而在其他卵巢功能相关临床指标上,其随访时与既往的差异无统计学差异;而POI组的既往和随访时卵巢功能相关临床指标无显著差异。5共有106名患者填写了改良的Kupperman评分表。非POI组(n=61)有27例(44.3%)有围绝经期症状;POI组(n=45)有29例(64.4%)有围绝经期相关症状。两组患者的症状平均数±标准差分别为6.11 ±3.77分、8.78±5.92分,差异有统计学意义。6共有98名患者自愿填写了焦虑、抑郁自评量表。非POI组(n=58)和POI组(n=40)分别有2例(3.4%)、9例(22.5%)的患者表现出焦虑症状,差异有统计学意义;两组患者分别有58例(31.0%)、21例(52.5%)的患者表现出抑郁症状,差异有统计学意义。7骨密度:共有16名POI患者进行了骨密度的检查,其中9名(56.25%)患者骨密度正常,5名(31.25%)患者低骨量,2名(12.50%)患者骨质疏松。8血脂:非POI组共有17名女性进行了血脂检查,其中有13人(76.5%)出现脂代谢异常,而POI组共有18名女性进行了血脂检查,其中8人(44.4%)出现了血脂异常,差异无统计学意义。9其他健康状况:POI患者中,有2名(7.69%)患者既往于我中心行IVF/ICSI-ET治疗未孕,后来出现自然妊娠并各自成功分娩1名健康活产婴儿;有1名患者右卵巢先天性缺如、单角子宫,行泌尿系超声发现右肾缺如;有1名患者频繁出现骨折、泌尿系感染,对症治疗后好转;有1名患者随访过程中,诊断乳腺癌;有1名患者随访时诉出现四肢末端感觉异常,表现为手指、脚趾麻木感,嘱患者相关科室就诊,患者诉未查明病因。结论1 POI是一个渐进和波动的发展过程:部分DOR患者的卵巢储备功能会逐渐下降,随访时发展为POI,占比16.67%,历时4月至4年不等;部分POI患者随访时出现卵巢储备功能好转,占比7.69%。2 FSH的波动范围大,目前关于POI诊断的生化指标只有FSH,不利于POI的早期诊疗。因此,联合AFC或者AMH等指标的更为确切、恰当的POI诊断标准有待研究。3 POI严重影响了女性的生殖健康、躯体健康和精神心理健康,且在卵巢功能下降阶段,就已经开始危害女性健康。坚持HRT治疗可缓解POI患者雌激素缺乏相关症状,维持全身多个系统健康。第三部分DOR女性发展为POI的危险因素分析目的对随访时仍仅是DOR、POR的患者与随访时为POI的患者临床资料进行分析,初步探讨DOR、POR的患者发展为POI的病因与危险因素。方法研究对象同论文第二部分。阅读文献,制定《女性生殖健康调查问卷》(见附录4),同时收集患者的既往就诊和随访资料,调查内容主要包括:一般情况、月经与孕产史、生活方式和行为习惯、既往史、家族史和染色体核型、围绝经期症状与心理症状。应用SPSS20.0统计软件对数据进行分析处理。计量资料用平均数士标准差表示,单因素分析时,比较POI组与非POI组两组的资料差异,行卡方检验、Fisher确切检验、t检验等进行分析,筛选出P0.1的因素作为自变量,将是否发展为POI作为因变量,行多因素非条件Logistic回归分析。P0.05时认为差异有统计学意义。结果1单因素分析中,非POI组与POI组有统计学差异的因素如下:在初潮年龄≤12岁比例、月经周期异常比例(85%VS 28.9%)、月经量少的比例(44.4%VS 13.4%)上,POI组均大于非POI组;在妊娠次数上,非POI组的患者妊娠0次、1次、≥2次的比例分别是27.8%、38.9%、33.3%,而POI组则分别为53.2%、12.8%、34.0%;在分娩史上,非POI组无分娩史的占比44.4%,POI组无分娩史的占比66.0%。在蔬菜摄入频率上,非POI组每周3次、每周3-6次、每周≥7次的比例分别为 2.2%、13.3%、84.4%,而 POI 组分别为 17.8%、35.3%、52.9%;在水果摄入频率上,非POI组每周3次、每周3-6次、每周≥7次的比例分别为17.8%、35.6%、46.7%,而 POI 组分别为 38.2%、41.2%、20.6%;在经常刻意节食(23.5%VS 4.4%)、被动吸烟(55.0%VS 30.4%)、工作中其他有毒有害物质接触史(23.5%VS 4.4%)、工作经常倒班(32.4%VS 13.3%)、每晚睡眠时间小于7小时(55.9%VS 20.0%)上,POI组的比例均大于非POI组。在输卵管炎病史(28.2%VS 37.8%)上,POI组的比例小于非POI组;在焦虑症状(22.5%VS3.4%)、抑郁(52.5%VS 31.0%)症状、女性亲属在40岁前闭经比例(12.5%VS 0)上,POI组比例均高于非POI组。2多因素非条件Logistic回归分析:将是否发展为POI作为因变量,将初潮年龄、月经周期、月经量、服用避孕药、妊娠次数、分娩次数、蔬菜摄入频率、水果摄入频率、豆制品摄入频率、刻意节食、被动吸烟、其他有毒有害物质接触史、每晚睡眠时间、经常倒班工作、输卵管炎症、结缔组织病、自身免疫病或紊乱、家族中有女性亲属40岁前闭经、围绝经期症状、焦虑症状、抑郁症状共21项作为自变量,行多因素非条件Logistic回归分析,最终进入回归方程的指标为月经周期异常、妊娠次数(1次)、刻意节食、自身免疫异常或疾病史,回归系数分别为 2.18、-4.28、1.71、3.61,OR 值分别为 8.86、0.014、5.54、36.99。结论1既往月经周期是否异常、妊娠次数、是否经常刻意节食、有无自身免疫性异常或疾病史是影响DOR患者是否会发展为POI的关键因素;2既往月经周期异常是DOR患者发展为POI的危险因素(OR=8.86,P=0.006);3妊娠次数为1次是DOR患者发展为POI的保护因素(OR=0.014,P=0.007),但妊娠次数为2次以上与发展为POI无关;4经常刻意节食是DOR患者发展为POI的危险因素(OR=5.54,P=0.041);5有自身免疫性异常或疾病史是DOR患者发展为POI的危险因素(OR=36.99,P=0.018)。
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R714.8

【参考文献】