【摘要】：背景与目的宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宫颈上皮内组织的异常增生病变,指的是一组宫颈病变连续发展的过程,由轻度宫颈不典型增生到重度宫颈不典型增生,进而进展为原位癌,最终发展为浸润癌的一系列病程。宫颈上皮内瘤变III级向宫颈癌进展的发生率较高,所以CIN的治疗是宫颈癌防治过程中的重要阶段。近年来,随着液基薄层细胞学检测(thinprep cytologic test,TCT)、人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)联合宫颈癌筛查技术的发展和推广,以及妇女健康意识的不断提高,宫颈上皮内瘤变的检出率有所提高,并且还有明显的年轻化趋势;而且,随着我国“二胎”政策全面实施以及晚婚晚孕的妇女不断增加,越来越多的CIN患者有生育需求。目前,治疗宫颈上皮内瘤变普遍采用的手术方法是宫颈锥切术,包含宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP㖞、冷刀锥切术(cold knife conization,CKC㖞和激光锥切术(laser conization,LC㖞等。其中宫颈冷刀锥切术具有切缘清晰、没有热效应、利于病理检查等优点,广泛用于宫颈上皮内瘤变II级和宫颈上皮内瘤变III级的治疗。有效的锥切治疗既可阻断宫颈病变进一步发展,又能保留患者的生育功能。有学者认为宫颈冷刀锥切术切除了一部分宫颈组织,可导致术后早产、胎膜早破等不良妊娠结局的风险增加。研究发现锥切术后不良妊娠结局(如早产、胎膜早破)的发生风险增加,可能与宫颈锥切范围有关,但目前关于锥切范围对宫颈锥切术后不良妊娠结局的影响尚缺乏确切的数据支持。本文针对宫颈锥切术后妊娠的患者进行研究,分析宫颈锥切术后早产、胎膜早破的相关影响因素,并探讨锥切范围对早产、胎膜早破的预测价值及锥切范围的临界值,为今后制定更合理的宫颈锥切范围手术标准提供科学的临床依据。资料与方法一般资料:回顾性分析郑州大学第一附属医院和郑州大学第二附属医院2010年1月至2016年6月因宫颈上皮内瘤变III级行宫颈冷刀锥切术后成功受孕并分娩的孕妇临床资料314例,其中一附院196例,二附院118例。根据分娩孕周分为早产组(68例)、足月产组(246例);根据孕期是否发生胎膜早破分为胎膜早破(76例)、胎膜未破组(238例)。纳入标准:(1)所有患者入院前经各院阴道镜下宫颈多点活检或外院活检、各院病理会诊证实为宫颈上皮内瘤变III级;(2)术前无宫颈机能不全史、不良妊娠史等;(3)均有宫颈冷刀锥切手术指征;(4)单胎妊娠;(5)签署手术知情同意书;(6)此次妊娠无妊娠特有疾病和合并症,如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥等。将妊娠结局为流产、异位妊娠的孕妇排除,患者均行宫颈冷刀锥切术,且手术指征、术后处理均一致。方法:通过病历收集和电话随访对纳入患者的年龄、孕产次、锥切高度及宽度、妊娠时间、妊娠周数、妊娠合发症、妊娠结局等资料进行研究。根据宫颈冷刀锥切术至妊娠的时间间隔分为两组,即12个月组和≥12个月组。统计学方法:统计学分析使用软件SPSS 17.0,比较计量资料采用t检验((?)±s),比较计数资料采用χ2检验,多因素分析采用多因素Logistic回归模型进行分析,绘制ROC曲线以评估锥切范围预测早产、胎膜早破的价值,P0.05表示差异有统计学意义。结果1.宫颈冷刀锥切术后早产的影响因素分析宫颈机能不全、妊娠间隔时间(12个月)、锥切高度均与锥切术后早产发生有关,差异有统计学意义(P0.05)。宫颈锥切术后早产的发生与年龄、孕产次、锥切宽度等无关(P0.05)。多因素Logistic回归分析显示:宫颈机能不全、妊娠间隔时间(12个月)、锥切高度与早产的发生密切相关(P0.05),均为宫颈锥切术后早产的高危因素。2.锥切范围对宫颈锥切术后早产的预测价值宫颈锥切高度临界值取16.5mm时,其曲线下面积(AUC)为0.765(95%CI:0.674-0.856),预测术后早产的价值最佳,敏感度为73.5%,特异度为65.0%。将锥切宽度作为预测宫颈锥切术后早产因子绘制ROC曲线,曲线下面积(AUC)为0.580(P0.05),预测其术后早产的效能较低。3.宫颈冷刀锥切术后胎膜早破的影响因素分析宫颈机能不全、锥切高度均影响着锥切术后胎膜早破的发生,差异有统计学意义(P0.05),为宫颈锥切术后胎膜早破的高危因素;妊娠间隔时间(12个月)对锥切术胎膜早破的发生影响较小(P0.05)。4.锥切范围对宫颈锥切术后胎膜早破的预测价值宫颈锥切高度临界值取19.5mm时,其曲线下面积(AUC)为0.738(95%CI:0.674-0.856),预测术后胎膜早破的价值最佳,敏感度为50.0%,特异度为85.7%。将锥切宽度作为预测宫颈锥切术后胎膜早破因子绘制ROC曲线,曲线下面积(AUC)为0.578(P0.05),预测其术后胎膜早破的效能较低。结论1.宫颈锥切术的手术锥切高度、妊娠间隔时间均可影响妊娠结局,前者为胎膜早破的高危因素,两者均为早产的高危因素。2.当宫颈锥切高度16.5mm时,其术后早产的风险有所增加;当宫颈锥切高度19.5mm时,其术后胎膜早破的风险有所增加。3.当手术与妊娠间隔时间不足12个月时,可能增加术后早产、胎膜早破的发生风险。
【图文】：
影响因素 标准误 Wals P 值 OR 值 95%CI宫颈机能不全 1.000 5.013 0.025 9.390 1.322-66.711妊娠间隔时间（＜12 个月）1.028 4.614 0.032 9.102 1.213-68.281锥切高度（mm） 0.057 16.131 0.000 1.257 1.124-1.4062 锥切范围对宫颈锥切术后早产的预测价值将锥切高度因素绘制 ROC 曲线，发现高度临界值取 16.5mm 时，其曲线下积（AUC）为 0.765（95%CI：0.674-0.856），预测术后早产的价值最佳，敏度为 73.5%，特异度为 65.0%；手术中锥切高度＞16.5mm 时，可能增加其术早产的风险（图 2.1A）。将锥切宽度因素作为预测宫颈锥切术后胎儿早产因子绘制 ROC 曲线，曲线面积（AUC）为 0.580（P＞0.05，图 2.1B），预测其术后早产的效能较低。
4 锥切范围对宫颈锥切术后胎膜早破的预测价值将锥切高度因素绘制 ROC 曲线，发现高度临界值取 19.5mm 时，其曲面积（AUC）为 0.738（95%CI：0.674-0.856），预测术后胎膜早破的价值最敏感度为 50.0%，特异度为 85.7%；手术中锥切高度＞19.5mm 时，可能增术后胎膜早破的风险（图 4.2A）。将锥切宽度因素作为预测宫颈锥切术后胎膜早破因子绘制 ROC 曲线，下面积（AUC）为 0.578（P＞0.05，，图 4.2B），预测其术后胎膜早破的效低。宫颈机能不全 0.979 3.862 0.049 6.849 1.005-妊娠间隔时间（＜12 个月）1.006 3.516 0.061 6.589 0.918-锥切高度（mm） 0.053 16.391 0.000 1.240 1.117
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R737.33
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2665003
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