急性心肌梗死及短期应用降脂药对PCSK9的影响

发布时间：2018-03-16 04:23

本文选题：急性心肌梗死　切入点：PCSK9　出处：《北京协和医学院》2013年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：背景：前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase, subtilisin/kexin type9, PCSK9)在低密度脂蛋白受体(low density lipoprotein receptor, LDLR)的代谢过程中起着重要的作用,因而间接影响到低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)水平。目前的研究已经证实,PCSK9功能获得突变可以急剧升高LDL-C水平,导致常染色体显性高胆固醇血症(autosomal dominant hypercholesterolemia, ADH)而PCSK9功能丢失突变能够降低血清LDL-C水平,降低冠心病(coronary artery disease, CAD)的发病风险；也有研究表明CAD患者中PCSK9水平升高会增加远期心血管事件的风险。因此,降低PCSK9水平从而实现对LDL-C水平的调控,是降脂治疗的新靶点。然而,在实现对PCSK9进行调控之前,有必要深入了解影响和调节PCSK9水平的因素,因为这是针对PCSK9治疗的前提和基础。研究表明PCSK9水平受到年龄,性别,饮食状态,激素水平等的调控。急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是CAD最为严重的表现形式,其中伴随一系列病理生理改变,包括急性期反应,炎性细胞的激活和细胞因子的释放,血脂水平的改变。然而,作为调节血脂代谢的重要蛋白之一,PCSK9在AMI中的变化却鲜为人知,因此有必要探讨AMI对PCSK9的影响。此外,Krueppel样因子2(Krueppel-like factor2, KLF2)具有保护血管内皮和抗炎作用；有研究表明在动脉粥样硬化的患者中KLF2的表达量是降低的,但尚无研究报道在急性心肌梗死的情况下该因子的表达水平。目的：基于上述研究现状,本课题拟研究AMI情况下PCSK9水平的变化及其机制,PCSK9与血脂指标和炎症标记物的关系；同时探讨急性心肌梗死患者中KLF2的表达情况。方法：本研究分为临床研究和动物实验两部分。临床研究部分采用病例对照设计,由对照组(n=27),稳定型冠心病组(SCAD组,n=82)和AMI组(n=33)构成。AMI组患者从发病至就诊的时间间隔为≤12小时。抽取研究对象静脉血检测PCSK9,血脂指标和炎症标记物；利用淋巴细胞分离液分离外周血单个核细胞,提取RNA,进行荧光定量PCR测定外周血单个核细胞KLF2的表达。动物实验部分利用SD大鼠,通过结扎左冠状动脉前降支构建AMI模型,分别于手术后1小时,3小时,6小时,9小时,12小时和24小时处死大鼠,留取血标本和肝脏组织。血标本进行PCSK9,血脂指标的测定；肝脏组织提取RNA,进行荧光定量PCR,测定肝脏中PCSK9和调节PCSK9表达的核转录因子——固醇调节元件结合蛋白-2(sterol regulatory element-binding protein-2, SREBP-2)和肝细胞核因子1-a (hepatocyte nuclear factor1-α, HNF1-α)的表达。此外,同时测定受到SREBF-2调控的LDLR的表达。结果：AMI患者从发病至就诊时间的中位数为7小时。与对照组(340.56±77.62ng/mL)和SCAD组(334.99±85.96ng/mL)相比,AMI患者(290.42±79.05ng/mL) PCSK9水平明显降低(P值分别为0.01,0.02)。与对照组[中位数(第25及第75分位数)：0.37(0.30,0.46)]和SCAD组[0.39(0.32,0.5)]相比,AMI患者的FFA水平[0.5(0.41,0.72)]显著增高(P值均小于0.01)。AMI患者PCSK9与FFA呈负相关(r=-0.505,P=0.003),与其他血脂指标和炎症标记物无相关性。与对照组(4.50±5.70)和SCAD组(6.02±8.94)相比,AMI患者KLF2表达(2.81±0.92)无明显变化。动物实验结果显示AMI后早期(1小时至3小时)大鼠血清PCSK9的水平略有上升,随之下降(6小时至9小时),至12小时后上升,然后降低。荧光定量PCR结果发现AMI梗死12小时和24小时后PCSK9和LDLR mRNA升高；SREBP-2mRNA在AMI后24小时升高,而HNF1-α mRNA在AMI后6小时升高,12小时较假手术组无明显改变,24小时高于假手术组。结论：(1)AMI患者伴随PCSK9水平的升高,其表达的上调与核转录因子SREBP-2和HNF1-α有关；并且HNF1-α介导了早期(12小时内)PCSK9的升高而SREBP-2发挥作用主要在晚期(12小时之后)。(2)AMI状态下,PCSK9水平与FFA水平存在负相关,与其他血脂指标及炎症指标无相关性。(3)AMI发病过程中不伴有KLF2表达的变化。背景：他汀是目前降低低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)水平最为有效的治疗药物,是冠心病(coronary artery disease, CAD)—级和二级预防的基石。然而,增大他汀的剂量却并没有带来相应的LDL-C水平下降,长期以来,背后的原因并不清楚,直到近年发现他汀在降低LDL-C水平的同时,也升高了前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase, subtilisin/kexin type9, PCSK9)的水平,而后者可以通过促进低密度脂蛋白受体(low density lipoprotein receptor, LDLR)的降解而减少LDL-C的清除,因而影响了他汀降脂的治疗效果。虽然临床研究表明他汀治疗4周或者更长时间均能升高PCSK9水平,但是有关短期应用他汀对PCSK9水平的影响却没有报道。依折麦布作为临床上广泛使用的另一类降脂药,在单独用药和与他汀联合用药降低LDL-C水平方面发挥着重要作用。然而,依折麦布是否也会对PCSK9水平有影响,目前的研究很少,且为横断面设计,缺少前瞻性随机对照试验的研究；关于依折麦布跟他汀联合用药对PCSK9的影响也无前瞻性研究。目的：基于上述研究现状,本课题拟研究(1)短期应用他汀,依折麦布及联合应用他汀和依折麦布对PCSK9水平的影响；(2)影响降脂药治疗后PCSK9水平变化的因素；(3)患者临床特征,血脂指标及超敏C-反应蛋白(high sensitive C-reactive protein, hs-CRP)与基线PCSK9的关系方法：本研究由两部分组成,第一部分纳入9例血脂异常的患者,给予匹伐他汀2mg/天治疗3天；第二部分纳入45例血脂异常患者,随机分为3组,分别给予依折麦布10mg/天(n=15),血脂康1200mg/天(n-15),依折麦布10mg/天+血脂康1200mg/天治疗3天(n=15)。分别于用药前和用药后第2天和第4天采血检测血清血脂指标,hs-CRP和PCSK9的浓度。采用spearman相关分析患者临床特征,血脂指标和hs-CRP与基线PCSK9的关系；采用多元线性逐步回归模型,分析患者临床特征,血脂指标,hs-CRP以及治疗药物对PCSK9治疗后变化百分率的影响。结果：匹伐他汀用药1天和3天分别升高了PCSK941%和27%(与用药前相比,P值均0.05)；依折麦布用药1天和3天分别升高了PCSK929%和39%(与用药前相比,P值均0.05)；血脂康用药1天和3天分别升高了PCSK932%和55%(与用药前相比,P值均0.05)；依折麦布+血脂康用药1天和3天分别升高了PCSK936%和41%(与用药前相比,P值分别为0.05和0.05)。与单独用药相比,依折麦布+血脂康没有带来额外的PCSK9升高。LDL-C (r=0.356,P=0.008),总胆固醇(total cholesterol, TC)(r=0.376, P=0.005),高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)(r=0.283, P=0.038)和hs-CRP (r=0.334, P=0.014)与基线PCSK9水平呈正相关。多元线性回归显示,治疗前的LDL-C(p=-22.444,P=0.006)和甘油三酯(triglyceride, TG)(β=14.734, P=0.031)水平影响治疗后PCSK9变化百分率。结论：(1)匹伐他汀,依折麦布,血脂康以及依折麦布血脂康联合应用均可以在短期内升高PCSK9水平；与较单独用药相比,依折麦布血脂康联合用药并没有额外升高PCSK9水平。(2)基线LDL-C和TG水平可以预测降脂药治疗后PCSK9升高的幅度。(3)基线PCSK9水平与LDL-C, TC, HDL-C和hs-CRP呈正相关。
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【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2013
【分类号】：R542.22

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