北京地区急性心力衰竭治疗现状和1年预后注册研究

发布时间：2018-05-31 13:30

本文选题：急性心力衰竭 + 急诊科　；参考：《北京协和医学院》2016年博士论文

【摘要】：急性心力衰竭(Acute heart failure, AHF)病理生理机制复杂,预后差,是全世界医疗的重担。AHF患者院内死亡率为3.8-9.4%,而出院后的AHF患者3个月的死亡率和再住院率分别是14%和25%。近十多年来一些大规模观察性研究收集总结了心力衰竭住院患者的流行病学资料,为深入了解AHF人口学资料、疾病史、血流动力学、治疗情况和短/长期预后提供了大量信息。但是急诊科内AHF患者数据有限。急诊科在AHF诊疗中具有关键作用,超过80%的住院心衰患者首先接受急诊科的处理,也存在一定数量的患者在急诊科内死亡。此外急诊科直接好转出院的患者与住院的患者之间在临床基线特征、治疗情况以及死亡率上均存在明显差异。相较于AHF住院患者而言,收集急诊科内AHF患者的临床特征能够还原最真实的心力衰竭急性发作期的情况,且有证据显示更早地诊断和治疗AHF可明显改善患者临床结局。因此,了解急诊科内应用静脉抗心衰药物治疗(静脉利尿剂、血管扩张剂、正性肌力/升压药)和口服神经内分泌拮抗药物治疗(血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、p受体阻滞剂、螺内酯)及不同急诊科转归的AHF患者临床特征、治疗现状及临床预后将很有必要,我们也将进一步分析急诊科内治疗与AHF患者临床终点的关系。第一部分：北京地区急性心力衰竭治疗现状和预后注册研究目的：急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)是我国重大公共卫生问题,本文主要描述北京市急性心力衰竭患者特征、诊断治疗及1年生存情况。方法：北京地区急性心力衰竭治疗现状和预后研究是一项前瞻性多中心观察性注册研究,北京14家医院急诊科连续登记就诊于该中心的急性心力衰竭患者,收集患者疾病史,急诊科诊断、治疗、结局,并完成30天和1年随访。结果：2011年1月至2012年9月连续纳入3335例急性心力衰竭患者,总体随访截止到2013年10月30日止,失访率为7.2%。总体人群平均年龄67.4±15.8岁,其中60岁以上占71.9%,女性占46.8%。所有患者中,冠心病(43.3%),高血压(17.3%),心肌病(16.1%)是AHF主要病因。心律失常(44.4%),高血压(42.1%),糖尿病(30.1%)是最常见合并症。心肌缺血(30.2%)和上呼吸道感染(26.1%)是AHF的最常见触发因素。所有患者中,纽约心脏协会心功能Ⅳ级患者2922(87.7%)例,平均左室射血分数为44.7±14.9%。急诊科内,接受静脉利尿剂、血管扩张剂、正性肌力/升压药治疗的患者分别有79.3%,74.9%和33.3%。应用血管紧张素换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、螺内酯的患者分别占总体的25.9%、31.1%、33.7%。急诊科治疗时间中位数是66.6±86.5小时；所有患者中55.5%转归住院、33.6%好转出院、7.1%自动出院、3.8%急诊科死亡。30天和1年全因死亡率分别是15.3%、32.2%,30天和1年全因心血管死亡或心衰再住院率分别是19.1%、46%。结论：北京市AHF患者大多发生于老年人,冠心病为首要病因,最常见伴随疾病是心律失常。AHF急诊科治疗中,传统静脉药物使用较多,而神经内分泌拮抗治疗使用较少,患者30天和1年预后不佳。第二部分：分析北京地区急性心力衰竭患者主要终点的独立危险因子目的：北京地区急诊科急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)患者30天和1年全因死亡率分别是15.3%和32.2%,30天和1年心血管死亡或心衰再住院率分别是19.1%和46%。本文分析北京地区AHF患者主要临床终点的独立危险因子。方法：主要临床终点是30天全因死亡,1年全因死亡,30天心血管死亡或心衰再住院,1年心血管死亡或心衰再住院。应用单因素和多因素Cox回归模型以及stepwise筛选分析临床主要终点的独立危险因子。结果：老龄,纽约心脏协会心功能III或IV级,心肌缺血诱因,端坐呼吸,血尿素氮升高及脑钠肽≥500 pg/ml或N端脑钠肽前体≥1000 pg/ml是临床主要终点的独立危险因子；而升高的动脉舒张压和血钠,急诊科口服血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂,钙通道拮抗剂是临床主要终点的独立保护因子。此外,陈旧性心梗病因,减慢的心率,急诊科静脉血管扩张剂是30天临床终点的独立保护因素。体重指数增加、急诊科或随访期口服利尿剂、p受体阻滞剂、硝酸酯是1年临床终点的独立保护因素。结论：临床实践或科研中,我们需重视以上AHF患者短期和长期预后的独立危险因素。第三部分：比较急诊内新发急性心衰和慢性恶化心衰的临床特征、治疗及预后目的：描述和分析北京地区急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)患者中新发急性心衰与慢性恶化心衰患者临床特征、治疗及预后的差异,新发AHF对患者主要研究终点的影响。方法：研究纳入北京地区急诊科AHF患者3335例,新发急性心衰定义为既往无AHF发病史或无因AHF住院的医疗史,慢性恶化心衰指既往有AHF诊断或因AHF住院的医疗史。连续型变量由均数±标准差描述,分类型变量均由频数(百分比)描述,通过χ2检验(分类型变量)和Wilcoxon秩和检验(连续型变量)比较组间差异。Kaplan-Meier方法描述各亚组AHF患者短期和长期临床终点,并用log-rank检验组间各临床终点差异。Cox回归模型新发AHF对患者主要研究终点的影响。结果：新发急性心衰患者占总体人群50%,新发急性心衰患者较慢性恶化心衰患者而言,年龄较高,急性心梗、高血压性心脏病较多而其他心血管疾病较少,动脉收缩压和舒张压均值较高且尿素氮均值较低,此外急诊科或随访期接受药物治疗比例较高,且1年临床终点事件发生率较低(全因死亡率：29.6% vs.35%,P=0.0028；心血管死亡或心衰再住院率：42.8% vs.49.3%,P=0.0005)。在校正临床特征和治疗变量后,两组间1年全因死亡无差异[风险比例(hazard ratio, HR):0.911,95%可信区间(confidential interval, CI):0.804-1.033, P= 0.1465]新发急性心衰1年心血管死亡或心衰再住院风险明显较低(HR:0.892,95% CI: 0.802-0.991, P= 0.0328),而校正终点独立预测因子后,此相关性不再明显(HR: 0.9,95% CI:0.809-1.002, P= 0.054)。结论：新发急性心衰患者与慢性恶化心衰患者临床基线和治疗存在差异,新发急性心衰患者较慢性恶化心衰患者1年预后好,但校正后两者无差异。第四部分：比较射血分数保留的与射血分数减少的急性心力衰竭患者临床特征及预后目的：比较北京地区射血分数保留的心力衰竭(Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)与射血分数减少的心力衰竭(Heart Failure with reduced ejection fraction, HFrEF)患者临床特征、治疗现状和预后的差异,并分析HFpEF与急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)患者主要研究终点的关系。方法：选取北京地区急性心力衰竭治疗现状和预后研究中急诊科超声心动图左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)结果有效的患者2083例,HFpEF定义为LVEF≥45%,而HFrEF定义为LVEF45%。连续型变量由均数±标准差描述,分类型变量均由频数(百分比)描述,通过χ2检验(分类型变量)和、Vilcoxon秩和检验(连续型变量)比较组间差异。Kaplan-Meier方法描述各亚组AHF患者短期和长期临床终点,并用log-rank检验组间各临床终点差异。结果：HFrEF患者1035(49.7%)例,HFpEF患者1048(50.3%)例。与HFrEF患者相比,HFpEF患者年龄较高,女性较多,陈旧性心梗、心肌病病因较少,高血压、瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病病因较多,且卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、房颤合并症较多,但纽约心脏协会心功能较好。HFpEF患者急诊科内静脉血管扩张剂、正性肌力/升压药,口服利尿剂、p受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、螺内酯、硝酸酯、地高辛、阿司匹林和他汀的应用比例明显低于HFrEF患者。HFpEF患者与HFrEF患者的主要临床终点无明显差异。但HFpEF患者30天和1年全因死亡或再住院率高于HFrEF患者(30天：29.2% vs.23.7%,P=0.0037；1年：62% vs.57.9%,P=0.0291)。结论：HFpEF患者老龄、病因多样、合并症较多,治疗不够充分,1年总体事件率高于HFrEF患者。第五部分：急诊科内抗心衰静脉药物治疗与急性心力衰竭患者临床终点的关系目的：北京地区急诊科内主要使用静脉利尿剂、血管扩张剂、正性肌力/升压药治疗急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)患者,本文主要研究AHF急性期使用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力/升压药对患者临床主要终点的影响。方法：研究纳入北京地区急诊科AHF患者3335例,连续型变量由均数±标准差描述,分类型变量均由频数(百分比)描述,通过χ2检验(分类型变量)和Wilcoxon秩和检验(连续型变量)比较组间差异。Kaplan-Meier方法描述各亚组AHF患者短期和长期临床终点,并用log-rank检验组间各临床终点差异。Cox回归模型分析各静脉治疗方法对患者主要研究终点的影响。结果：急诊科内最常见的抗心衰静脉药物治疗方法是利尿剂+血管扩张剂(1356例,40.7%),利尿剂+血管扩张剂+正性肌力/升压药(789例,23.7%)。急诊科内接受不同静脉抗心衰治疗方法的患者基线各不相同。急诊科内使用静脉利尿剂不影响患者全因死亡风险,而独立增加患者1年心血管死亡或心衰再住院风险[风险比例(hazard ratio,HR):1.212；95%可信区间(confidential interval,CI):1.048-1.402；P=0.0094]。静脉用血管扩张剂与患者30天全因死亡(HR：0.65；95%CI：0.533-0.792；P.0001)和1年全因死亡(HR:0.695；95%CI:0.581-0.8312；P .0001)以及30天心血管死亡或心衰再住院(HR:O.848；95%CI:0.736-0.979；P=0.0242)风险降低明显相关。而静脉用正性肌力/升压药与患者临床终点无明显相关性。结论：急诊科内静脉用血管扩张剂可改善AHF患者30天和1年临床主要终点。第六部分：急诊科内神经内分泌拮抗剂治疗与AHF患者临床终点的关系目的：神经内分泌拮抗治疗可改善心力衰竭患者预后,而北京地区急诊科内使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin converting angiotensin inhibitor, ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(Angiotensin receptor blocker, ARB)、螺内酯的急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)患者较少。本文重点分析急诊科使用神经内分泌拮抗治疗与AHF患者临床预后之间的关系。方法：研究纳入北京地区急诊科AHF患者3335例,连续型变量由均数±标准差描述,分类型变量均由频数(百分比)描述,通过χ2检验(分类型变量)和Wilcoxon秩和检验(连续型变量)比较组间差异。Kaplan-Meier方法描述各亚组AHF患者短期和长期临床终点,并用log-rank检验组间各临床终点差异。Cox回归模型分析各神经内分泌拮抗治疗方法对患者主要研究终点的影响。结果：急诊科内1649例(49.4%)患者未接受任何神经内分泌拮抗治疗,而最常见的治疗方法是ACEI/ARB+β受体阻滞剂+螺内酯(360例,10.8%)及单独螺内酯(319例,9.6%)。急诊科内接受不同神经内分泌拮抗治疗方法的患者基线各不相同。急诊科内使用ACEI/ARB治疗与患者30天全因死亡[风险比例(hazard ratio, HR):0.59; 95%可信区间(confidential interval, CI):0.427-0.815; P=0.0014]和30天心血管死亡或心衰再住院(HR:0.643; 95% CI:0.51-0.812;P=0.0002)风险降低明显相关,p受体阻滞剂治疗与患者30天全因死亡(HR: 0.657; 95%CI:0.498-0.865; P=0.0028)风险减少明显相关,螺内酯治疗与患者30天全因死亡(HR:0.778; 95% CI:0.605-0.999; P=0.0493)风险降低明显相关。结论：急诊科内使用神经内分泌拮抗治疗可改善AHF患者临床预后。第七部分：急诊科不同转归的急性心力衰竭患者临床特征、治疗现状和预后目的：急诊科内的AHF患者中,1852例(55.5%)患者住院,1120例(33.6%)患者好转出院,236例(7.7%)患者自动出院,127例(3.8%)患者死亡。本文主要描述北京地区急诊科不同转归急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)患者的临床特征、治疗现状和预后。方法：研究纳入北京地区急诊科AHF患者3335例,将总体人群按照急诊科转归住院、好转出院、自动出院、死亡分为四个队列,连续型变量由均数±标准差描述,分类型变量均由频数(百分比)描述,通过χ2检验(分类型变量)和Wilcoxon秩和检验(连续型变量)比较组间差异。Kaplan-Meier方法描述各亚组AHF患者短期和长期临床终点,并用log-rank检验组间各临床终点差异。结果：四组患者的临床特征、治疗和预后差异明显。好转出院的患者接受药物治疗最充分,生存情况最好。住院患者药物治疗尤其是口服药物治疗不如好转出院患者充分,生存情况较好转出院患者稍差(1年全因死亡率：30.7% vs.24.8%,P.0001)。自动出院的患者药物治疗更少,而生存情况更差(1年全因死亡率43.3%)。而急诊科死亡的患者则表现为合并症最多,病情最重,血流动力学最不稳定,且抗心衰静脉药物治疗不充分。结论：急诊科内死亡率高,不同转归患者临床特征、治疗和预后差异明显,改善AHF患者预后需要我们进一步探索和分析急诊科内危险评估的方法。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R541.6

【参考文献】