关节置换术后下肢深静脉血栓发生的风险因素及诊治策略研究

发布时间：2018-02-15 18:55

  本文关键词： 关节 置换 术后 下肢 静脉 血栓 生的 风险 因素 诊治 策略 研究　出处：《南京大学》2015年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)为人工全髋关节(To)/膝关节置换术后常见的严重术后并发症之一,为近年的研究热点。DVT最常见的并发症为肺栓塞(pulmonary embolism, PE)和血栓形成后综合症(Post thrombotic syndrome, PTS)和肺动脉高压。早期诊断及治疗对于预防严重的并发症意义重大。所知的手术后DVT发生的高危因素：卧床、制动、高龄、女性、肥胖、高脂血症、长期服用激素或避孕药、吸烟、手术时间长、输血、骨水泥使用、止血带使用、全麻、静脉曲张、既往血栓病史、红细胞增多症等。直接的DVT诊断包括静脉造影,彩色多普勒超声等。深静脉造影目前仍然被认为是DVT诊断的金标准,但是有创伤,耗时,极少常规被用于临床检查,缺乏大样本关节置换术后常规静脉造影检查的安全性及费用比较分析的文献。DVT的实验室诊断较为公认的为D-二聚体(D-dimer, D-D).但最近研究也发现应用抗凝治疗可能影响D-二聚体浓度。而在目前情况下都已采用常规抗凝药物进行DVT的预防,从而使得我们对人工关节置换术后的患者检测D-二聚体评估血栓风险的做法是否还有价值变得模糊。DVT形成理论经典的Virchow三角理论：包括血液瘀滞、高凝状态、血管内膜损伤,目前仍广为接受。DVT的预防及治疗方案也主要针对这一理论而展开。与DVT相关的风险因素均有可能最终导致血流动力学的改变如红细胞聚集增加,血液或血浆粘度升高等。因此,对血液动力学的评估可能在DVT的诊断或预后判断意义重大,而部分血液流变学相关疾病如骨髓瘤、巨球蛋白血症和真性红细胞增多已经明确与自发性DVT的风险有明确的相关性,但缺乏血流变与人工关节置换手术后DVT的相关性研究。最近的研究显示红细胞分布宽度(red celldistribution width, RDW)的增高在特发性DVT及急性肺栓塞病人中会出现增高,然而,对于全膝或全髋关节置换术后的DVT患者是否会出现RDW的变化尚不清楚,其是否可以作为危险因素尚不得而知。人工关节置换手术技术目前相对成熟,在目前术后常规药物预防的情况下,如何减少手术创伤、加快手术后康复成为减少DVT并发症的关注点。对于TKA,为提高手术效率,手术中一般常规需要使用止血带止血,其优点是可带来更好的术中视野,但止血带的使用人为造成了肢体的缺血和血液瘀滞状态,长时间的使用可能会导致再灌注损伤的发生,理论上可能会增加血管内皮损伤的可能,但目前对于使用止血带是否会增加下肢术后DVT的发生率仍一直存在争议,尚没有止血带使用的时间与全膝置换手术后DVT发生之间的相关性研究。对于THA,目前微创手术(Minimally invasive surgery, MIS)全髋手术为近年的发展方向之一,其手术中对于髋关节周围的肌肉破坏较传统手术比明显减小,手术时间短,疼痛明显减轻,由于不需要特殊的制动,术后早期即可获得优良的功能,理论上有可能降低DVT的发生率,但目前尚无有关其术后早期影像学DVT发生率的确切报道。基于以上因素,我们近年采取常规深静脉造影检查对于THA及TKA手术的病人进行了大样本的DVT研究,评估D-二聚体、RDW、血流变等DVT相关因素,对不同止血带使用方法的DVT发生率情况进行比较,对MIS THA术后的DVT进行了评估,同时对深静脉造影的安全性、费用及DVT病人远期PTS发生情况进行了统计分析。研究结果显示,对于行常规外侧入路THA的病例研究发现,在使用低分子肝素的情况下,术后第一、三、七天的D-二聚体DVT组明显增高,但对于DVT发生的预测价值比较有限。对于骨性关节炎病例术前行血液流变比较现实低红细胞电泳指数与术后DVT形成有关。而术前RDW的相关性研究显示其与血栓发生无明确相关性。对于止血带的研究显示骨性关节炎膝关节置换术后DVT组止血带时间明显延长,单因素及多因素变量分析都表明,较长的止血带使用与膝关节置换术后DVT的发生有较强的相关性。对于常规MIS全髋术后的静脉造影检测结果显示DVT发生率极低,较此前我们报道的常规外侧入路明显降低。对于深静脉造影的安全性及费用研究显示,常规接受静脉造影造影检查结合短期DVT预防是安全的和有效的,且降低了THA术后成本。对于PTS的回顾分析显示,发现早期DVT发生后的积极抗凝+降纤治疗效果理想,安全可靠,无严重PTS的发生。本课题对于关节置换术后DVT的常见的存在争议的风险因素进行了研究并对DVT诊治策略进行了探讨,具有较大的临床应用指导意义。
[Abstract]:Deep vein thrombosis ( DVT ) is one of the most common postoperative complications after total hip arthroplasty ( To ) / knee arthroplasty . The most common complication of DVT is pulmonary embolism ( PE ) and post - thrombosis syndrome ( PTS ) and pulmonary hypertension . The most common complication of DVT is pulmonary embolism ( PE ) and post - thrombosis syndrome ( PTS ) and pulmonary hypertension . In recent studies , it has been found that the use of anticoagulant therapy may affect the D - dimer concentration . The results showed that the incidence of DVT in DVT group increased significantly after operation .

【学位授予单位】：南京大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R687.4;R543.6
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本文编号：1513648