肱骨髁间骨折双钢板内固定尺神经前置与否的临床疗效分析

发布时间：2018-04-16 19:20

本文选题：肱骨髁间骨折 + 尺神经　；参考：《天津医科大学》2017年硕士论文

【摘要】：目的肱骨髁间骨折是一种非常复杂的粉碎性的关节内骨折,在实际工作中并不罕见,以青壮年男性和老年女性为高发人群。临床表现为肘部的迅速肿胀,关节的畸形,剧烈疼痛,正常的肘后三角关系发生变化,严重时可以合并神经血管的损伤,出现远端手指感觉活动异常。查体可见肘关节多表现为被动屈曲状态,肘关节局部可有压痛、骨擦音、骨擦感,甚至骨折远端出现感觉异常,血运异常。影像学检查可见肱骨远端骨质连续性中断,主体骨折线可表现为Y型或者T型,骨折块之间分离、移位、翻转,肱骨远端三大组成部分内侧髁、滑车、外侧髁可彼此分离,各自形成单独的骨折部分,各部分可进一步粉碎,与肱骨的干部分离,在AO分型中属于最严重的C型。肱骨远端解剖结构复杂,肘关节形态结构极不规则。其前侧有重要的血管、神经经过,后侧覆盖有尺骨鹰嘴,而在遭受到暴力冲击时,位于尺骨的鹰嘴滑车关节面和肱骨内外髁之间形成的凹凸状结构极易损伤,从而形成骨折。肱骨髁间骨折断端之间会有明显的分离、移位,滑车关节面常常粉碎,甚至缺损,无论对位还是对线均较差,伴有周围软组织的肿胀、破损,是一种非常棘手的关节内骨折。因此通过手法复位,石膏托或支具外固定等保守治疗,很难达到可接受的治疗效果,而且长时间的外固定会导致肘关节活动功能的严重丢失,形成肘关节的僵硬,肌肉的长期不活动也会形成废用性的萎缩,损伤刺激形成异位骨化、创伤性关节炎等。因此使关节面恢复平滑、精确的对位骨折碎块,尽可能的使肘关节恢复到正常的解剖对位,并且使之牢固固定,从而可以使肘关节尽早的功能锻炼,降低因创伤导致的关节僵硬、骨化性肌炎等的并发症的出现几率,使肘关节的功能接近甚至达到正常是我们治疗的目的。目前,绝大多数的临床医生认为治疗肱骨髁间骨折切开复位内固定术特别是受伤之后尽早手术是首选。术中对于尺神经的处理方式主要包括原位独立减压术和神经前置术,有人认为应常规尺神经前置以减少尺神经炎的发生,原因是将尺神经游离,置于皮下或肌下,避免了内固定物的刺激,同时减少了因骨折端纤维组织及骨痂、疤痕组织形成对尺神经造成的压迫,而且由肌肉等软组织组成了软组织垫,避免了尺神经直接受到刺激及压迫。有人则认为单纯行原位独立减压术或是尺神经前置术对尺神经的影响无明显差别。也有研究者认为尺神经前置是不需要的,并且通过回顾性研究显示尺神经前置后尺神经炎的发病率比原来更高。他们认为尺神经前置使尺神经脱离了原来的解剖部位,过度的游离破坏了尺神经的血供,更容易导致尺神经炎。本研究目的即探讨在对肱骨髁间骨折患者进行双钢板内固定的手术治疗时,尺神经单纯松解或是在此基础上行尺神经前置对其临床疗效是否有影响,并且分析了肱骨髁间骨折术中处理情况,探讨了术后常见并发症的发生及解决方法,以及术后肘关节功能康复问题。方法将我院创伤科2013年12月~2015年12月收治的肱骨髁间骨折患者,按照一定的选入标准和排除标准,筛选155例患者随机分为两组,两组均行双钢板内固定手术,观察组在此基础上行尺神经原位松解,对照组在此基础上行尺神经前置手术,比较两组的临床疗效。结果按照研究数据进行统计学分析,对照组的手术时间大于观察组,差异有统计学意义(P0.01),在住院时间、骨折愈合时间方面两组无统计学意义上的不同(P0.05),在手术出血量方面略有不同,但无统计学意义上的差异(P0.05),两组肘关节功能恢复情况差异无统计学意义(Z=0.062,P0.05);术后两组并发症有切口红肿、尺神经损伤、内固定物松动、皮下血肿等,对比差异不大(P0.05),而经过消肿、营养神经等对症治疗以及专业护理后,两组的并发症均基本缓解。结论肱骨髁间骨折首先建议手术治疗,可以重建关节的正常对合关系,获得良好的对位对线并给予稳定固定,最终获得无痛,功能满意的肘关节。术前应对骨折进行充分评估,并根据评估结果选择适合的手术入路、内固定方式和尺神经处理方式。术后辅助以非甾体抗炎药预防异位骨化,积极控制疼痛,制定个性化、专业化的术后肘关节功能锻炼恢复康复计划。除外初始损伤的情况下,肱骨髁间骨折与尺神经炎的发生没有必然联系,术后出现尺神经损伤的病例多是由于术中对尺神经造成了牵拉,内固定物放置刺激,术中破坏了尺神经血供,以及骨痂和组织瘢痕粘连造成的对尺神经的嵌压所致。我们的研究显示并非所有的肱骨髁间骨折内固定手术治疗患者均需要行尺神经前置,需要结合骨折的具体情况考虑。
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【学位授予单位】：天津医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R687.3

【参考文献】