内镜经鼻斜坡肿瘤的外科治疗第4页,鼻内镜下经鼻颅底肿瘤切除术后并发症的治

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延伸：鼻内镜下经鼻颅底肿瘤切除术后并发症的治疗及护理
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系。另外经双侧鼻腔入路，术者在助手的默契配合下双人四只手操作可以克服单手操作的局限性。在处理斜坡病变方面，内镜与手术显微镜相比具有的优点是：可以改善对双侧方隐蔽病变的观察，在术野中视角变化灵活，扩大了在水平方向和垂直方向上处理病变的能力，还便于术后对术腔的观察。本组２４例患者中２２例病变全切，其中２例脊索瘤、１例脑膜瘤、ｌ例骨纤维异常增殖症、１例甲状腺癌斜坡转移共计５例复发。５例中３例行２次手术，术后１例再次复发死亡，２例存活至今。复发的另外２例带瘤生存。２例次全切死亡的病例中１例为脊索肉瘤，因病变已侵犯双侧颞下窝，虽经颅鼻联合入路仍未能完全切除，于术后３个月死亡。另１例为开颅手术后的脊索瘤患者，２次经鼻全切硬膜外病变后，患者不接受再次开颅清除颅内残留病变，于术后５个月死亡。

恰当的手术入路选择十分重要，有时需要联合入路。术前通过影像学检查确切了解肿瘤的范围及其与周围结构的关系有助于制定手术方案。绝非能够显露的病变就一定能经内镜下切除。还需考虑到病变的性质及重要血管和神经的受累情况。至于除了所有颅底外科手术的禁忌证外，还有因病变的性质和范围无法经内镜完全切除的病例：①病变累及颈静脉孔区域或侵犯颞下窝的恶性肿瘤（病变常常累及岩骨段颈内动脉和颈静脉孔），单纯内镜下无法处理该区域；②颅内外沟通瘤不宜单纯采用该入路；③病变广泛侵犯颅底，，切除后需颅底重建的病例。另外，因术者的内镜经鼻颅底外科能力和处理不同病变的经验不同，适应证的掌握也不同。术中应用导航不仅可以辨认结构，显示病变边界。还可以提示术中操作所到达的范围。

放疗作为治疗斜坡肿瘤的重要手段研究很多。Ｆｏｒｓｙｔｈ等帕１研究了５１例脊索瘤患者，对其中３９例进行术后放疗，发现术后是否放疗对生存曲线的影响没有统计学差异。Ｋｏｎｄｚｉｏｌｋａ等。７ｏ提出为了提高放疗剂量的安全性，肿瘤直径最好小于３０ｍｍ，同时距视神经应大于５ｍｍ。所以Ｍａｉｒａ等¨ｏ建议对于脊索瘤复发的病例要选择再次手术而不是术后常规

放疗。

综上所述，内镜经鼻治疗斜坡肿瘤不仅微创，而

万　

方数据且可以更好地辨认深部结构，视觉效果好，可以提供

大范围切除病变的可能，同时还可以迅速地到达斜

坡区域，对斜坡肿瘤是一种较好的手术人路。手术导航系统可在术中帮助确认解剖标志和病变边界，从而有助于安全和彻底地切除肿瘤。

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编后斜坡部位的病变多为复杂、难治的占位

性病变，经鼻内镜处理斜坡的病变是一个崭新、高难度的课题，真正的难点不单纯是手术技术的问题，而是对手术治疗所作的整体决策。包括正确判定手术适应证、明确手术范围、选择手术时机、采用恰当手术方式、严密的随访、客观评价疗效等等。目前对于

内镜外科技术是否适合应用于鼻腔鼻窦（包括颅

底、鞍区、斜坡）恶性肿瘤的手术，几年来国内外都

在争论，为此在某些具有成熟条件和技术的单位，有

选择性的开展这方面的临床探索性研究是必要的。由于目前对此问题尚无结论，而且手术难度大、风险高，因此不宜广泛推广。从发展的角度看，随着相关学科和综合性治疗技术的不断改进，强调保留、重建功能的微创手术将成为鼻外科发展的总趋势。

（收稿日期：２００６－１０－１８）

（本文编辑：魏均民）

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