膝关节骨关节炎伴内翻畸形患者股骨旋转截骨的定位研究

发布时间：2018-12-16 08:57

【摘要】：研究背景随着我国老龄化社会的到来,由膝关节退变引起膝关节疼痛、功能障碍的病例越来越多。膝关节骨关节炎治疗方案多样,国际骨关节炎研究学会(Osteoarthritis Research Society International,OARSI)髋与膝骨关节炎治疗指南推荐了25种疗法,包括常规治疗、非药物治疗、药物治疗和手术治疗,手术治疗多采用单髁置换术、截骨矫形术、关节清理术、全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)和姑息性的膝关节融合术,其中TKA对于治疗终末期膝关节病损应用最为广泛,被认为是治疗终末期膝关节骨关节炎的金标准。但TKA技术要求高,手术成功与否受下肢力线、旋转对线及关节周围软组织平衡的影响,其中股骨远端的旋转对线是影响TKA术后膝关节功能和假体寿命的重要因素。确定股骨远端旋转对线的方法有许多,临床上常用的是测量截骨(measured resection,MR)技术和间隙平衡(balanced gap,BG)技术,而MR技术由于学习曲线相对平缓,为广大关节外科医生所掌握,它是参照股骨远端特殊的骨性标记,通过术前及术中实体测量确定股骨旋转截骨轴线的技术。常用的参照轴线主要有外科经股骨上髁轴(surgical transepicondylar axis,STEA)、临床经股骨上髁轴(clinical transepicondylar axis,CTEA)、whiteside蕇线即AP轴线(anterior posterior line,APL)、股骨后髁轴(posterior femoral condylar line,PCL)。众多研究表明,STEA由于平行于膝关节的屈伸轴而被认作是股骨远端假体旋转最可靠的参照轴线,但股骨内上髁凹除解剖位置表浅徒手不容易定位外,还容易受到膝关节骨质退变、内侧副韧带起点阻挡的影响,使得STEA术中定位困难而临床应用受到限制,在此情况下手术医生往往借助PCL外旋3°线、whiteside蕇线或CTEA来判定STEA位置,获得的效果却参差不齐,膝关节置换是高规格手术,技术细节要求高,股骨假体不合适的旋转将明显影响假体寿命及关节功能。鉴于此我们进行了其他参照轴线与STEA的相关性研究,旨在为股骨远端选取合适参照轴线提供理论支持。PCL是一条有效的参照轴线,目前临床上使用的股骨远端截骨板大都依据欧美人骨骼形态参照PCL外旋3°设计,但亚洲人股骨形态不同于西方人群,并且骨关节炎病理改变过程中股骨后髁软骨的磨损、退变,股骨后髁角(posteriorcondylarangle,pca)将发生改变。因此参照pcl外旋3°截骨并非是最适合国人的截骨方式,一些学者借助电子计算机x线断层扫描(computedtomography,ct)或磁共振成像(magneticresonanceimaging,mri)进行个体化股骨远端旋转截骨取得了不错的疗效,那么究竟pcl外旋3°截骨与个体化截骨疗效有何不同?国内外文献鲜有报道。另外,假体安放准确性评估需借助影像学检查,由于普通ct和mri存在金属材料产生的“伪影”干扰,使得解剖标志不清晰而影响到定位,双源ct(dualsourcect,dsct)能排除“伪影”干扰,作出直观、快速的判断。基于此,笔者依据ct检查获取的股骨远端旋转截骨角度进行个体化截骨与传统依据后髁线外旋3°截骨两种截骨方式作前瞻性对照研究,通过负重下膝关节活动度、kss评分、vas评分评估两者的区别,并采用dsct论证手术前后截骨角度的准确性,旨在为股骨远端旋转截骨提供理论依据。目的1.随着膝关节退变的进展,pca将发生改变,参照pcl外旋3°截骨有一定的不准确性,故通过mri检查获取膝关节骨关节炎人群pca值或许对旋转截骨更有指导意义;鉴于stea术中不易准确定位,临床医生往往借助其他参照轴线推测stea的位置,这将不可避免的对旋转截骨造成误差,我们利用mri研究了其他参照轴线与stea的相关性,旨在为股骨远端选取合适轴线提供理论支持。2.比较参照pcl外旋3°截骨与依据ct术前测量数值进行个体化截骨两者对tka人群产生的近期术后疗效,并采用dsct评估两组假体安放情况。方法1.回顾性收集西南医院关节外科中心自2013年6月至2014年1月初次行tka患者86例86膝,在mri横断面图像上利用pacs系统标注stea、ctea、apl垂线、3°pcl(pcl外旋3°线),将stea设为参照轴,获取其他三条轴线与其相关性,即与stea最接近的轴线。2.前瞻性选取2014年5月~2014年8月在西南医院关节外科中心明确诊断膝关节重度骨关节炎伴内翻畸形患者(内翻≤15°)41例41膝,随机分为两组,传统组(3°pcl组)20膝,个体化截骨组(ct测量组)21膝,评估两组术后负重位膝关节活动度(rangeofmotion,rom)、膝关节协会评分(kneesocietyscore,kss)、视觉模拟评分(visualanaloguescore,vas)。结果1.86例pca值为2.38°±1.82°(-2.06°~7.06°),小于正常人群。a角(3°pcl相对于stea旋转的角度)为0.63°±1.82°。股骨内外后髁均出现关节软骨的磨损、退变,其中3例磨损、退变严重(3.5%),pcl相对于stea外旋,最大者达2.06°;13例pca等于0°(15.1%),即pcl与stea平行;有70例pca大于0°(81.4%),最大者达7.06°。86例csa(stea与ctea之间的夹角)大小为(3.78±0.75)°(2.04~5.67)°,接近4°。传统理念认为whiteside蕇线恒定垂直于股骨上髁轴(stea和ctea),本研究whiteside蕇线与股骨上髁轴趋于垂直关系的不足1/3,asa(apl垂线相对于stea旋转的角度)大小为5.37°±3.17°,标准差与均数值接近,提示whiteside蕇线不是很稳定,对于内翻膝患者以whiteside蕇线为参照轴线可靠性差。单因素方差分析提示a角和csa、a角和asa、csa和asa之间差异有统计学意义(p0.05),a角、csa、asa三者角度平均值分别为0.63°、3.78°、5.37°,经比较平均值发现,准确性:3°pclcteaapl垂线。2.术后6周膝关节负重位下rom:传统组:屈曲100.6°±16.0°(66°-128°),伸直滞缺:6.4°±6.7°(0°-20°);个体化截骨组:屈曲109.1°±16.7°(76°-140°),伸直滞缺:1.5°±3.2°(0°-10°),两组术后屈曲活动度比较,个体化截骨组较传统组平均增加9°,但二者差异无统计学意义(p0.05);伸直滞缺个体化截骨组明显小于传统组,两组比较差异有统计学意义(p0.05)。kss评分:传统组120.4±22.2(86-159)分,其中临床评分65.0±11.0(48-83)分,功能评分55.3±12.2(35-75)分;个体化截骨组129.9±24.4(98-179)分,其中临床评分75.0±17.0(45-99)分;功能评分54.8±13.1(25-90)分,个体化截骨组临床评分明显优于传统组,两组比较差异有统计学意义(p=0.036),而kss评分及功能评分比较,无显著性差异(p0.05)。vas评分:传统组3.5±0.9(3-6)分;个体化截骨组3.3±0.7(3-5)分,两组比较差异无统计学意义(p0.05)。术后pca值比较:个体化截骨组0.74°±0.96°(-3.2°~2.3°),传统组1.62°±1.55°(-5.9°~4.6°),p=0.03,差异具有统计学意义(p0.05)。结论1.对于膝关节重度骨关节炎伴轻度内翻畸形患者,pca值小于正常人群,pcl相对于stea可以是内旋,也可以是外旋,以内旋为主,且存在一定的个体差异性;术中stea定位困难时,可参照pcl外旋3°线截骨,相对于ctea、apl垂线可靠性最高,但可能造成假体轻度外旋。结果2.个体化的股骨远端旋转截骨在早期膝关节术后功能恢复方面明显优于传统参照PCL外旋3°截骨,它提高了旋转截骨的准确性,改善膝关节屈伸功能,减少了不必要的软组织松解。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：第三军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R687.4

【参考文献】