无X线十二指肠镜微创治疗胆管结石回顾性研究

发布时间：2018-12-26 13:56

【摘要】：研究背景和目的胆石症是一种常见病、多发病,在我国发病率较高,其发生率可高达10%-20%,而胆总管结石在胆石症中占达30%,胆管结石传统治疗是外科开腹手术,开腹胆总管探查取石+T管引流,对于单纯性胆总管结石,并经术前检查或术中胆道造影证实无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石的,可行腹腔镜下取石,但传统外科开腹手术,患者创伤较大、恢复较慢、住院费用高等缺点,对于胆管结石复发、反复、心肺功能差的患者外科二次开腹手术依从性差且二次开腹困难。ERCP:即经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP),是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,其图像清晰,具有很高的分辨率,具备连续、动态、直视、不易受到肠道气体干扰等一系列优点,X线下观察整个胆胰管形态,清晰显示胆胰管管腔有否扩张、狭窄、充盈缺损、受压等改变,可直接观察胆石的大小、部位、数目等,同时尚可进行内镜下胆管直视下病理组织活检、刷检及脱落细胞检查等,因此ERCP是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)最初主要是应用于胆道及胰腺系统的疾病诊断。随着内镜设备的改善和内镜操作技术水平的提高,ERCP的应用范围不断扩大,从诊断为主的ERCP逐渐过渡到治疗性ERCP, ERCP诊断的同时可进行同步治疗性ERCP(即具备诊断与治疗双重作用的技术),这是B超、CT、MRCP等单纯检查、诊断不能比拟的。随着十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy,EST)的开展,以及一系列ERCP附件、设备的发明、应用,一系歹ERCP治疗随即陆续诞生并应用于临床,包括：内镜下十二指肠乳头扩张术(Endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)、内镜下鼻胆管引流术(Endoscopic nosalbiliary drainage, ENBD)、梗阻性黄疸胆管支架放置术(金属支架放置、塑料支架放置)、十二指肠镜下胰管取石术、胰管支架放置术等等。ERCP的核心诊疗技术之一内镜下十二指肠乳头切开术(EST)及内镜下十二指肠乳头扩张术(EPBD)已成为治疗胆管结石的首选方法。而ERCP为胆总管结石的首选治疗方法。ERCP治疗胆管结石,具备无须开腹,创伤少、病人恢复快、高效、安全、并发症少而轻、病人住院费用少,尤其对于胆管结石反复、复发、年老体弱伴有其他脏器疾病不能耐受外科手术的患者则更具临床实用价值,二次ERCP胆管取石患者具备良好依从性,同时不受既往有否ERCP手术史的影响。但常规的ERCP需要在X线的辅助下完成,X线照射对人体具有明显的损害作用,长期频繁接触X线,引起人体骨髓抑制白细胞减少、再障、白内障、脱发、致癌、致胎儿畸形、不育等。为减少对医护人员、患者、孕产妇的胎儿的损害,我院我科开始B超引导下ERCP,随着传统ERCP及B超引导性ERCP技术的成熟和发展,我科逐渐研究无X线十二指肠镜。同时某些特殊情况：如危重患者在重症监护室气管插管呼吸机辅助呼吸、或危重病人在手术室气管插管静脉全麻呼吸机辅助呼吸等情况下不能离开重症监护室或手术室行传统ERCP,因此紧急床边无X线十二指肠镜治疗就这样产生。另一方面无X线十二指肠镜治疗可降低医院、科室投资成本,对电力条件要求低,便于县乡级医院开展。当然,ERCP属于消化科四级手术,技术难度及要求较高,风险也较大,并发症多且可严重,如：消化道穿孔、消化道出血、胰腺炎等等,严重的并发症会产生严重后遗症、危及患者生命甚至造成死亡。因此,我们不主张县乡级医院一开始就开展无X线十二指肠镜,而需在传统ERCP技术熟练掌握的情况下尝试进行。而我院消化科前辈们是在十多年大量传统ERCP基础上,ERCP技术、经验十分丰富的情况下探索、研究,挑选一些相对非复杂的病例尝试脱离X线引导下进行无X线十二指肠镜。总的来说,无X线十二指肠镜微创治疗胆管结石应该由经验丰富的ERCP内镜医师用于相对简单的病例。本研究通过收集无X线引导下十二指肠镜治疗胆管结石的病例,探讨在无X线引导下ERCP治疗胆管结石的可行性及临床效果。方法选取2011年1月-2013年6月213例性别、年龄不限于南方医科大学非直属附属顺德第一人民医院诊断为胆总管结石并行治疗性ERCP的患者,经B超和(或)CT和(或)MR确诊为胆总管结石,且胆总管内结石数目少于3个,最大结石直径2.0 cm。不合并有肝总管、肝内胆管及胆囊结石,无慢性胆囊炎或胆囊切除史；B超或CT检查未提示肝脏、胆道及胆囊病变,肝功能、胆红素及血淀粉酶指标正常；无长期慢性疾病病史,无合并高血压、糖尿病、肝、肾、心脏病等全身性疾病及其它系统恶性肿瘤患者。按照性别、年龄、疾病严重程度进行1：1配对研究,分为无X线十二指肠镜组与普通ERCP组,无x线十二指肠镜组103例患者进行无X线十二指肠镜胆管取石治疗,普通ERCP组110例在传统X线下行ERCP胆管取石治疗。无X线十二指肠镜微创治疗胆管结石的原理：传统ERCP操作需使用X线的透视功能(C臂)以观察造影剂的注射过程,用于胰胆管疾病的诊断,以及决定下一步的内镜下相应治疗,同时X线透视以观察内镜附件在胰胆管内的操作,在X线监视下越过胆管结石,张开网篮,下拉并抖动网篮使结石进入网篮内并取出结石,网篮不能套住的小结石可用取石球囊清除等。而无x线十二指肠镜术前作B超、腹部CT或MRCP作诊断,挑选一些相对简单的病例由经验丰富的内镜医师来进行无X线十二指肠镜,操作熟练、轻柔,按轴线插管成功后回抽出胆汁,然后置入导丝,利于导丝交换技术放置一弓形十二指肠乳头切开刀,将十二指肠乳头作一中小切开,胆管结石较大者在小切开基础上行球囊扩张术,然后用取石网蓝或取石球囊取石,术后常规放置鼻胆管,择期行鼻胆管造影,了解胆管结石有否残留及其他病变,若胆管残留较小的泥沙样结石,可通过鼻胆管反复冲洗将其冲出,若较大的胆管结石,则需择期二次ERCP取石。比较2组在取石成功率、并发症发生率、取石时间、住院时间及住院费用之间的差异。附：ERCP成功标准：选择性胆管插管成功,胆管结石部分或全部取出,胆管通畅。ERCP失败标准：胆管插管失败,胆管结石未能取出。结果1、无X线十二指肠镜组取石成功95例,成功率92.2%,失败8例,其中有5例因乳头旁巨大憩室,3例因导丝插入困难,后经造影示胆总管下段狭窄改手术治疗；而普通ERCP组成功103例,取石成功率为93.6%,失败7例,取石失败7例,其中有4例因乳头旁巨大憩室,3例经造影示胆总管下段狭窄改手术治疗。两组之间比较差别无统计学意义。2、无X线十二指肠镜组出现相关并发症9例,并发症发生率为8.7%,其中9例有相关并发症,并发症的发生率为8.7%,分别为胰腺炎5例(占4.8%),胆管炎2例(占1.9%),出血2例(占1.9%),经内科治疗均痊愈。普通ERCP组出现相关并发症8例,并发症发生率为7.2%,分别为胰腺炎5例(占4.5%),胆管炎2例(占1.8%),出血1例(占0.9%),经内科治疗均痊愈。两组之间比较,差别无统计学意义。3、无X线十二指肠镜组平均取石手术时间、住院时间(分别为0.76±0.17h,5.70±0.89d)与普通ERCP组(分别为0.77±0.19h,5.63±1.06d)相比,差别无统计学意义(P0.05)。无X线十二指肠镜组的平均住院费用与普通ERCP组相比(9115±699：9011±865),差别无统计学意义(P0.05)。结论1、无X线十二指肠镜取石术治疗部分单纯性胆总管结石(数目少于3个,最大直径2cm)具有安全、可行性。2、无X线十二指肠镜取石术避免了X线对医患的损害；3、对于在入选范围内的胆管结石,无X线十二指肠镜取石术疗效、并发症、住院时间、住院费用等方面与普通ERCP取石术无明显差别,值得进一步研究应用。4、无X线十二指肠镜可在床边、手术室等地方进行,适用对象：(ICU)重症、危重患者等。5、无X线十二指肠镜应该由经验丰富的ERCP内镜医师用于相对简单的病例。
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【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R657.4

【参考文献】