胰十二指肠切除术中胰肠吻合改良及胰瘘预防策略

发布时间：2019-01-07 17:31

【摘要】：目的探讨改良胰肠吻合方式,即水平褥式捆绑吻合法在胰十二指肠切除术中应用的安全性及临床价值,同时分析术后胰瘘相关危险因素,提出胰瘘预防策略。方法第一部分收集我院自2013年1月到2016年12月期间145例行胰十二指肠切除术患者的病史资料,提取包括年龄、性别、既往病史、实验室检查结果、病理诊断等一般临床资料和胰腺质地、胰管直径、手术时间、吻合方式、出血量、输血量等手术相关资料,以及术后并发症、术后住院时间等术后资料。根据吻合方式将其分为两组。一组采用改良的水平褥式捆绑吻合法,共33例;另一种采用传统的胰管空肠全层八针挂线吻合法,共112例。所有病例均行根治性胰十二指肠切除术,遵循无瘤原则以及整块切除原则。完整切除胰腺头部及钩突、门静脉左侧胰腺、胆囊、肝门以下胆管、十二指肠及部分近端空肠、部分远端胃(若保留幽门则在幽门下2-3cm离段十二指肠)及受累邻近脏器及区域内结缔组织和淋巴结,术后病理证实标本切缘均为阴性。消化道重建均采用改良Child法,按照胰肠、胆肠、胃肠的顺序进行吻合,并加做肠肠吻合。常规放置胰管支架管、空肠营养管或空肠造瘘管。胰十二指肠切除术后胰瘘的判定标准及分级标准采用国际胰腺外科研究组2005年的标准。即术后3天起,从引流管引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3倍,定义为胰十二指肠切除术后胰瘘,根据其严重程度及对患者的影响分为A、B、C三级。比较两组的性别、年龄、既往病史、实验室检查结果水平等一般病例资料,以及术中出血量、术中输血量、手术时间、胰腺质地、胰管直径等术中因素和术后胰瘘、胆瘘、肠瘘、乳糜瘘、术后出血、胃排空延迟、腹腔积液、腹腔感染、切口感染、院内死亡等并发症发生率等相关指标,评价改良的水平褥式捆绑吻合法与胰管空肠全层八针挂线吻合法在术中出血量、输血量、手术时间以及术后并发症发生率、术后住院时间上有无差。统计学分析软件采用SPSS22.0,计量资料用均数或中位数描述,分组资料用百分率描述;计数资料的比较采用X2检验或Fisher确切概率法,计量资料的比较采用非参数检验,P0.05表示差异有统计学意义。第二部分采用回顾性病例分析的方法,收集我院自2013年1月到2016年12月期间行胰十二指肠切除术的145例患者的病史资料,选取以下指标作为变量。术前变量包括性别、年龄、有无高血压病史、糖尿病病史、心肺疾病病史、黄疸病史、胰腺炎病史、饮酒史、病变位置等一般资料,以及术前胆红素、白蛋白、血红蛋白、肿瘤标志物水平等实验室检查结果。术中变量主要包括胰腺质地、胰管直径、胰肠吻合方式、空肠造瘘或空肠营养管、联合肝切除与否、联合血管切除与否、保留幽门与否、术中出血量以及输血与否、手术时间等,以胰瘘为因变量,单因素分析用卡方检验或Fisher精确概率法,将有意义的变量进行多因素Logistic回归分析,确定胰瘘的独立危险因素。P0.05表示差异有统计学意义。结果第一部分共有145例病例纳入本研究,其中行水平褥式捆绑吻合的33例,行胰管空肠全层八针挂线吻合的112例。术后病理证实,胰头部肿瘤60例,胆总管肿瘤39例,十二指肠肿瘤24例,Vater壶腹肿瘤17例,胰腺炎2例,胰腺囊肿2例,1例为嗜酸性粒细胞性肠炎。男性51例,女性94例,平均年龄为59.5岁,最小为22岁,最大为81岁。两组的性别构成、年龄构成、基础疾病病史、术前胆红素、白蛋白、血红蛋白水平、胰腺质地、胰管直径、术中出血量以及术中输血量均无明无明显差异。两组在手术时间以及术后住院日上有明显差异。水平褥式捆绑吻合组平均手术时间为4.5h (3.5h-9h),胰管空肠全层八针挂线吻合组平均手术时间6h (4h-12h),胰管空肠全层八针挂线吻合组的手术时间明显大于后水平褥式捆绑吻合组的手术时间(P=0.015)。水平褥式捆绑吻合组平均术后14天即可出院,明显短于胰管空肠全层八针挂线吻合组的术后术后住院时间19天(P=0.017)。水平褥式捆绑吻合法在缩短手术时间以及减少术后住院时间上具有明显优势。两组在胆瘘、肠瘘、术后出血、胃排空障碍、腹腔积液、腹腔感染、切口感染、院内死亡、乳糜瘘发生率方面没有差异。两组在术后胰瘘发生率方面差异显著。水平褥式捆绑吻合组胰瘘发生率为6.1%,胰管空肠全层八针挂线吻合组胰瘘发生率为25.0%,胰管空肠全层八针挂线吻合组的胰瘘发生率明显大于水平褥式捆绑吻合组(P=0.018)。第二部分单因素分析提示性别、年龄、有无高血压病史、糖尿病病史、心肺疾病病史、黄疸病史、胰腺炎病史、饮酒史等一般资料,以及术前胆红素、白蛋白、血红蛋白、肿瘤标志物水平等实验室检查结果,空肠造瘘或空肠营养管、联合肝切除与否、联合血管切除与否、保留幽门与否、术中出血量以及是否输血等因素与胰瘘发生无关。而胰腺质地、胰管直径、胰肠吻合方式、手术时间、病变部位可能与胰瘘的发生相关。多因素分析提示胰管直径≤3mm和病变部位是胰十二指肠切除术后胰瘘的独立危险因素。结论水平褥式捆绑吻合法是一种安全有效的胰肠吻合方式,操做方式简单易行,且节约手术时间,缩短住院时间,在降低胰瘘等相关发症上具有明显优势;胰腺质地、胰肠吻合方式、手术时间与胰十二指肠术后胰瘘的发生相关,而胰管直径≤ 3mm,病变位置是胰十二指肠术后胰瘘发生的独立危险因素;对胰腺质地硬、胰管直径≤ 3mm,病变位置在十二指肠的病例,可采用水平褥式捆绑吻法行胰肠吻合,以预防胰十二指肠术后胰瘘的发生。
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【学位授予单位】：中国人民解放军军事医学科学院
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R657.5

【参考文献】