肩锁关节脱位微创治疗策略的基础与临床研究

发布时间：2020-04-13 14:15

【摘要】：背景肩锁关节脱位(acromioclavicular joint dislocation,ACJD)在全身关节脱位中约占3.2%,是一种比较常见的肩部运动伤,根据不同的分型方法(主要有Allman、Tossy、Rockwood三种),目前临床治疗上应用有多种多样的方案,但多数学者认为,急性脱位Ⅰ、Ⅱ型者优先选用保守治疗,对于急性脱位Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型者选用手术治疗,而Ⅲ型急性脱位者可给予首选保守治疗。此外,有研究者认为ACJD中的Ⅲ型,特别是活动度较强及年轻患者推荐给予实施手术治疗。现有的手术治疗方案虽然多达30种以上,但各有其局限性,还没有找到一种公认的标准的手术方案。目前应用各种内固定方法治疗ACJD,往往需切开复位,创伤大、出血量多,对局部血运破坏较多,术后患者肩关节功能差,肩关节内固定失败率、感染率均较高,这明显违背了当前肩关节下骨折的微创治疗的原则,故非常需要我们探索一种新的治疗方案。现在比较常用的方式有:①经皮克氏针内固定;②喙锁间加压螺钉固定;③锁骨外端切除术;④AO锁骨钩钢板治疗ACJD;⑤Endobutton技术重建喙锁韧带治疗ACJD等。早年以Muller为代表的国际权威内固定协会(AO/ASIF),对于早期内固定失败的临床经验进行了反复实践总结,在20世纪的60年代初就提出创伤骨科内固定AO理论,即:①解剖复位;②坚强内固定;③无痛功能锻炼;④微创或无创外科技术。但经过临床大量的推广实践与骨生物力学分析,创伤内固定的AO理论及其相应内固定方法的问题不断被医学界关注和重视。近几年来,BO理论已经过渡为骨科创伤内固定新的理念及模式,其内固定四大理论逐渐指引着相关内固定器械和创伤内固定的发展,即:①坚强的内固定演变为生物学内固定;②加强骨与软组织的血供;③通过微创技术来最大限度的恢复骨折稳定;④早期功能锻炼合理化、个性化。因此我们认为创伤治疗的发展趋势即为微创手术治疗,如何根据不同损伤类型选择合适内固定材料、提高手术技巧、尽最大可能减小手术创伤以及如何更早期地恢复患者的功能活动等问题,将是问题的关键所在。目的目前应用的各种内固定方法治疗ACJD,多需切开复位,创伤大、出血量多,对局部的血运破坏多,术后关节功能差,有一定的感染率,从而导致内固定失效,这显然与骨折的微创治疗原则不相符,还没有找到一种公认的标准的手术方案。本研究旨在探讨肩锁关节脱位微创手术的基础理论依据与方法,探讨肩锁关节功能解剖特点、临床意义、生物力学、损伤机制及相关基础研究,来判断维稳肩锁关节的主要影响因素、指导治疗;本研究在超声导航技术下经皮微创手术、临床病例分析、评价疗效,并与传统手术进行是对比,给出微创手术的优势。对象1.采集温州医科大学的解剖教研室所提供的冰冻新鲜成年男性肩关节标本10具。2.所研究的对象来源于2015年3月至2017年6月期间,经X线确诊的45例ACJD的成年患者,其中25位成年男性(男性组)和20位成年女性(女性组)。方法分为ACJD的微创治疗策略基础与临床研究两方面:1.基础分析部分对比实验分析肩关节标本10具,年龄为35-72岁,平均为(45.34±6.39)岁,所有标本肩部无可见畸形及外伤、手术改变。将10对修整所取得的骨-韧带-骨结构的标本,随机分为实验组、对照组2组,实验组切断肩锁韧带、只保留喙锁韧带,对照组切断喙锁韧带、只保留肩锁韧带,进行生物力学实验的对比。2.临床研究部分所研究的对象来源于2015年3月至2017年6月期间经X线确诊的45例ACJD的成年患者,男性25例,女性20例;年龄23～65岁,平均(35.34±6.39)岁;受伤到就医时间2～12天,平均间隔时间(6.38±3.23)天;致伤原因:车祸伤15例,摔跤伤11例,高处坠落伤19例;左侧23例,右侧22例;所有患者均无合并其他损伤,为闭合性损伤。患者取仰卧位,冠状位和矢状位置探头测量矢状位正常一侧的喙锁间距和脱位一侧的喙锁间距(表3),并了解ACJD后超声影像下的肩锁关节特征。本研究通过了医学院伦理委员会批准,所有患者及家属均签署了知情同意书。按照随机数字表法将45例ACJD患者分为2组,其中25例微创组ACJD患者采用超声导航下经皮微创治疗术,传统组20例患者采用传统手术内固定。2组患者的一般资料比较,无统计学意义(P0.05),具有可比性。研究对象为25位成年男性(男性组)和20位成年女性(女性组),来源于2015年3月至2017年6月期间的ACJD患者,将多普勒彩色超声诊断仪调至Muscle模式,并且采用线阵式的探头(5-10 MHz)。患者取仰卧位,将探头置于冠状位和矢状位,观察患者超声下锁骨、喙突及其周围血管神经的影像,并分析识别对应结构的影像特征,并测量出矢状位时锁骨上缘到喙突的间距。数据分析应用SPSS19.0进行统计学分析,年龄、临床症状指标(皮肤切口长度、术中出血量、手术时间及切口愈合时间)、住院时间、手术费用、炎性因子水平、VAS评分及Constant-Murley评分情况用(x±s)来表示,采用t检验,性别、患肢、病因、Lazzcano及Karlsson评定标准及并发症用n(%)形式表示,比较采用x2检验,等级资料(有序分类变量)宜选用Ridit分析,P0.05为差异具有统计学的意义。结果1.基础分析部分实验组韧带拉伸断裂强度值为(514.05±40.34)N,小于对照组(565.24±46.26)N,两组比较差异具有明显统计学的意义(P0.05),这说明喙锁韧带的强度低于肩锁韧带的强度,但其有一定程度上可以维持锁骨稳定性,在临床治疗中不可忽视。同时斜方韧带的附着点的远端到锁骨的远端距离为(19.25±1.76)mm,锥状韧带的附着点的远端到锁骨的远端距离为(36.21±2.37)mmm。生物力学的实验数据显示,肩锁(AC)韧带拉伸断裂的强度大于喙锁(CC)韧带,故在ACJD损伤机制中,肩锁(AC)韧带主要维持肩锁关节水平方向的稳定性,喙锁(CC)韧带主要维持肩锁关节垂直方向的稳定性。在肩锁(AC)韧带完全断裂后喙锁(CC)韧带才开始承受外部的作用力,这提示我们在手术中修复肩锁(AC)韧带的稳定性更加重要,两者在临床治疗中均不可忽视。2.临床研究部分两组患者一般临床资料的比较(年龄、性别、患肢、病因),差异无统计学的意义(P0.05)。正常男性组左肩(32.34±0.23)mm、右肩(32.36±0.22)mm与正常女性组左肩(29.79±0.15)m、右肩(29.84±0.16)mm的超声下锁骨上缘到喙突的垂直距离比较,无统计学差异(P0.05);同时男性组、女性组的左肩及右肩的超声下锁骨上缘到喙突的垂直距离对比,无统计学的差异(P0.05)。ACJD 男性组正常侧(31.48±0.19)mm、脱位侧(40.39±0.41)mm 与ACJD女性组正常侧(28.57±0.13)mm、脱位侧(39.57±0.33)mm的超声下锁骨上缘到喙突的垂直距离比较,有统计学差异(P0.05);同时男性组、女性组的脱位侧的超声下锁骨上缘到喙突的垂直距离的对比,有统计学的差异(P0.05)。微创组患者的临床症状指标皮肤切口的长度(1.49±0.29)cm,手术时间(33.35±9.38)min,术中出血(14.34±6.23)ml均明显小于传统组,比较有统计学差异(P0.05)。微创组患者术后指标:平均住院日(2.35±1.03)d,手术的费用(7234.35±439.38)元,切口愈合时间(8.33±1.05)d均明显小于传统组,对比有统计学的差异(P0.05)。微创组患者的Karlsson评定标准分级A级占68.00%,优良率为96.00%,分别明显高于传统组的50.00%、70.00%,比较有统计学差异(P0.05)。两组术前Constant-Murley评定标准评分比较,无统计学差异(P0.05);术后,微创组患者的Constant-Murley评分(95.23±4.65)分高于传统组的(89.25±4.38)分,比较有统计学差异(P0.05)。微创组患者的Lazzcano评定标准评分优占70.00%,优良率为96.00%,分别明显高于传统组的60.00%、70.00%,比较有统计学差异(P0.05)。两组患者治疗前的VAS评分对比无明显的差异(P0.05);两组患者治疗前的组内、差值与治疗后的组间的VAS评分对比差异较明显(P0.05)。治疗前两组患者hs-CRP、IL-6、TNF-α指标的水平无明显差异(P0.05);每组患者在治疗的前后,hs-CRP、IL-6及TNF-α指标,对比差异较明显(P0.05);在治疗后,微创组患者hs-CRP(4.19±1.04)mg/L、IL-6(1.71±0.24)mg/L及TNF-κ(0.71±0.11)μg/L指标水平均明显优于传统组,对比有明显差异(P0.05)。术后患者随访时均未出现内固定脱钉或松动,肩锁关节无再发脱位。结论1.肩锁(AC)韧带可有效维系肩锁关节的稳定,在ACJD手术治疗时应做好肩锁(AC)韧带固定或修复的工作。微创手术时喙锁韧带可以不修复,依靠瘢痕愈合。在微创操作、良好固定的前提下,不直接切开修复韧带具有可行性,这为ACJD的微创治疗提供了理论基础。2.利用超声导航经皮微创内固定治疗ACJD,可以避免损伤手术区域重要的血管、神经,经皮内固定的创口小,术后切口疤痕小、愈后佳,术后患者肩关节的功能好,并且操作简单,患者费用降低,适合医院普遍使用。我们首创的超声导航下的经皮微创手术,更能缩短手术时间、减小手术创伤、操作安全,降低手术并发症,有利于早期的功能锻炼,术后肩关节的功能好,符合生物学固定(BO观点)的要求,迎合广大骨科学者倡导的微创术式。
【图文】：

锁骨,近端,患者,移植物

图１患者一年后骨不连，锁骨外侧端骨折伴近端移位逡逑

移植物,患者,情况

图２使用移植物重建ＣＣ初带后的术后情况（与图１相同的患者）逡逑
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R687.4

【参考文献】