腹腔开放引流治疗肠瘘并复杂腹腔感染的相关性研究

发布时间：2020-06-23 08:18

【摘要】：【研究背景】术后发生肠瘘,处理不当会导致复杂腹腔感染,死亡率高(20%~60%)、医疗费用昂贵,是迄今腹部外科尚未解决的难题之一。临床工作中这类患者常常不能得到早期诊断和处置,在腹腔严重感染情况下,修补破裂的肠管失败率高,而伴随的腹腔严重粘连、肠壁和肠系膜肿胀,又无法将破裂的肠管脱出造瘘,是外科医生面临的巨大挑战。自1981年Duff和Moffat规范了腹腔开放引流治疗复杂腹腔感染患者,腹腔开放引流逐渐在临床上开始应用。但在使用的过程中,有学者报道腹腔开放引流后其死亡率并未得到有效的控制,甚至有所增加,使腹腔开放引流未得到广泛推广。本文拟对术后肠瘘伴有严重粘连、无法将肠管脱出造瘘的复杂腹腔感染患者治疗方法进行对比研究,为选择治疗方案提供循证医学证据。为了探索肠瘘并复杂腹腔感染治疗方法,本研究回顾性分析了2009年1月1日~2016年3月31日西京消化病医院消化外科收治肠瘘并复杂腹腔感染治疗患者临床资料,评估腹腔开放引流方式对比腹腔闭合引流方式治疗肠瘘并复杂腹腔感染患者的疗效,分析治疗失败患者死亡的死亡危险因素。期待能降低肠瘘并复杂腹腔感染患者死亡率和新生肠瘘的发生。【研究目的】1.评估腹腔开放引流治疗方式与腹腔闭合引流治疗方式在肠瘘并复杂腹腔感染患者中的疗效。2.分析治疗失败患者死亡危险因素。⑴分析腹腔开放引流治疗失败患者死亡的危险因素;⑵分析腹腔闭合引流治疗失败患者死亡的危险因素;⑶分析总体死亡患者的危险因素。【研究方法】1.回顾性分析我院2009年1月1日~2016年3月31日收治的195例肠瘘并复杂腹腔感染患者,根据其腹壁主切口处理方式分为腹腔开放引流组(n=112例)和腹腔闭合引流组(n=83例)。比较两组间的死亡率、住院费用和住院天数。2.分析腹腔开放引流组新生肠瘘的发生率及患者死亡的危险原因;分析腹腔闭合引流治疗患者死亡的危险因素;分析总体死亡患者的危险因素。【研究结果】1.腹腔开放引流组较腹腔闭合引流组死亡率显著降低(9.8%vs.30.1%,P0.001)、住院费用显著减少(82049.8元vs.142557.5元,P0.001),而住院天数并没有统计学显著性差异;腹腔开放引流组患者无新生肠瘘发生(0%)。2.多因素分析发现腹腔开放时间的延误为腹腔开放引流组患者死亡的独立危险因素,而早期肠内营养量达到666.67ml以上则为其保护性因素。死亡患者药敏培养是以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、白色假丝酵母菌菌种为主。3.多因素分析发现早期肠内营养量不足为腹腔闭合引流组患者死亡的独立危险因素。死亡患者药敏培养以大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌菌种为主。4.多因素分析发现治疗方式(腹腔闭合引流)、腹腔开放时间的延误、早期肠内营养量不足为死亡患者死亡的独立危险因素。【研究结论】腹腔开放引流可以有效降低胃肠道术后肠瘘并复杂腹腔感染患者的死亡率和住院费用。腹腔开放引流后并未发生新的肠瘘。尽早开放腹腔、尽早启动肠内营养有助于降低死亡率。
【学位授予单位】：中国人民解放军空军军医大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R656
【图文】：

示意图,腹壁疝,腹腔,示意图

术后腹腔筋膜关闭。Velmahos, G C 等[70]为了进一步提高腹腔筋膜闭合率，设计留动态缝线持续或随创面愈合情况动态调整缝线收紧达到延期腹腔开放引流术腔筋膜关闭技术（serial / dynamic suture closure）。通过对 30 例复杂腹腔感染患CT 研究，对比单独使用真空辅助关闭装置（vacuum-assisted closure devices，VAC真空辅助关闭装置加动态保留缝线技术，后者获得更高的腹腔闭合率（93.3％）.1.3 有目的的腹壁疝形成有目的的腹壁疝形成（planned ventral hernia，PVH）关闭腹腔方式主要针对在腹腔开放引流后，不能关闭腹腔筋膜的患者，未能在一次住院期间完成腹腔筋即腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌腹壁 4 对肌肉) 层关闭，患者需要再术腹腔关闭。腹腔开放引流的创面通过肉芽组织充填，腹腔内脏单纯性依靠原肤或者植皮覆盖关闭开放腹腔的一种方法[71]。（见图 1）

示意图,肠内营养,负压吸引,腹腔

空军军医大学博士学位论文空包装技术（vacuum pack technique）和真空辅助关腹技术（vacuumure VAC）。1995 年 Brock 等[86]最早应用于暂时关闭腹腔开放引流术后创面。由 3 层惰性薄膜铺于肠管表面，保护肠管；中间层使用聚氨酯海绵（具有无免布有大量的 0.2~1.0 mm 的细小孔隙，具有较强的吸附能力，并且保持一应）；负压创面表层用半透性生物贴膜封闭前壁腹膜[87]。负压创面治疗装150 mmHg 持续负压。（见图 5、6）。

【参考文献】