滑车发育不良的髌股关节形态学测量和髌股关节置换术治疗髌股关节炎的临床研究

发布时间：2020-08-02 04:06

【摘要】：第一部分股骨滑车发育不良患者股骨后髁的CT下影像学测量目的:髌股关节不稳是骨科临床上常见的疾病,好发于年轻人群。在引起髌股关节不稳的病因当中,股骨滑车发育不良是最为重要的原因之一。之前的研究大多基于对股骨滑车部以及髌骨的观察,比如滑车沟的角度、深度等,髌骨的高度、倾斜角度等。股骨髁远端和后髁部对于膝关节力线和运动学也同样重要,特别是对于髌股关节不稳和膝关节外翻畸形的患者。过去对滑车发育不良的股骨滑车进行了大量的研究,但很少研究关注其后髁的形态。本研究旨在通过CT下测量股骨滑车发育不良患者及正常滑车的股骨后髁,比较二者在形态学上是否存在不同。方法:回顾性分析诊断为股骨滑车发育不良的患者共75例膝关节及同期55例正常膝关节的CT。分别测量股骨内外髁以及其后髁的长度、宽度、高度。所有测量指标使用组内相关系数(Intra-class Correlation Coefficient,ICC)评价测量一致性。比较两组患者的股骨内外侧髁及其后髁的宽度、长度、高度是否存在不同,使用独立两样本Student's t检验进行两组指标之间的统计学检验。结果:两组股骨髁及后髁测量指标测量结果差异具有统计学意义。相对于正常的膝关节,滑车发育不良组的股骨内侧髁后髁较大,外侧髁后髁发育相对较小,差异具有统计学意义(P0.05);滑车发育不良组的股骨内侧髁后髁宽度及长度所占股骨内侧髁的比例较大,而股骨外侧髁后髁宽度及长度所占外侧髁的比例较小,差异具有统计学意义(P0.05)。小结:本研究发现股骨滑车发育不良的患者的股骨后髁同样存在不同。股骨外侧髁后髁部分发育较小,而内侧髁后髁部分发育较大,在膝关节相关疾病和手术中应注意这部分病人的解剖学异常。第二部分髌骨脱位兔模型中股骨滑车及后髁的形态学测量目的:滑车发育不良和髌骨位置异常是引起髌股关节不稳的常见的原因。许多研究针对髌股关节的股骨滑车及髌骨相关进行了大量的测量,各种各样的测量多集中在对股骨远端前方的测量,而这类患者的股骨髁的后髁部分是否也存在不同鲜有文献报道。之前的动物实验证实髌骨脱位可以影响股骨滑车的发育,滑车的发育不良进一步会造成髌股关节的不稳。本实验研究建立了髌骨脱位的兔模型,对于其滑车及股骨后髁进行测量,观察髌骨脱位的兔模型中股骨滑车及股骨后髁形态学是否不同。方法:将40只新西兰幼兔编号后随机分为两组:实验组及假手术组各20只。实验组及假手术组幼兔的左膝关节分别行髌骨脱位及假手术处理,两组幼兔的右侧膝关节作为对照组。术后三个月后处死动物,自股骨近端离断双侧下肢并标记。将离体的标本行CT检查并测量股骨滑车沟深度及角度。然后将所有标本去除软组织,保留股骨远端骨与软骨,手动测量股骨髁及其后髁的宽度、长度及高度。并对标本进行病理观察。结果:CT测量实验组的滑车沟角度大于假手术组和对照组,实验组的滑车沟深度低于假手术组及对照组,差异均有统计学意义(P0.05)。实验组的股骨外侧髁的后髁部分长度、宽度、高度较假手术组和对照组均小,差异具有统计学意义(P0.05)。术后3个月通过大体标本观察可见实验组股骨滑车深度变浅,关节腔炎性滑膜增生,关节软骨表面粗糙不平,关节及周围可见骨质增生。小结:动物模型发现髌骨脱位可以导致股骨滑车及股骨髁的发育异常,并且可能会导致膝关节包括后髁的退变。第三部分不同手术方式治疗单纯性髌股关节炎的临床疗效的比较目的:单纯性髌股关节炎是临床上常见的膝关节疾患。对于保守治疗无效或者伴有严重的疼痛的患者可以选择手术,常用的手术方式包括关节清理、胫骨结节转移术、关节置换等。全膝关节置换尽管可以明显降低单纯性髌股关节炎的患者的疼痛并改善患者的功能,但是很多术者还是喜欢创伤相对较小的手术方式。随着手术技术和器械的发展,髌股关节置换的成功率越来越高。本研究回顾性分析比较了全膝关节置换术、髌股关节置换术以及关节镜下清理等不同手术方法治疗单纯性髌股关节炎患者的临床疗效。方法:回顾性分析在河北医科大学第三医院关节一科因单纯性髌股关节炎接受初次全膝关节置换和髌股关节置换的病例以及关节镜下清理的单纯性髌股关节炎病例。其中行全膝关节置换的共15例,行髌股关节置换共9例,选择关节镜清理手术的病例共11例。比较三组的手术时间、住院天数,术前术后三个月的视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)、美国膝关节协会评分(American knee society knee score,KSS)、关节活动度(range of motion,ROM),探讨三种手术方式对于单纯性髌股关节炎治疗的临床效果。结果:手术均顺利完成,无手术及内科并发症发生。三组的手术时间和住院天数比较存在显著差异,关节镜组时间最短,全膝关节置换组时间最长((P0.05);三组术前VAS评分、ROM评分和KSS评分差异均无统计学意义(P0.05),三组术后VAS评分均下降,髌股关节置换组和全膝关节置换组术后VAS评分较关节镜组低,差异有统计学意义(P0.05);三组术后KSS临床和功能评分均明显改善,髌股关节置换组和全膝关节置换组术后KSS临床和功能评分较关节镜组均较改善明显,差异有统计学意义;三组术前和术后ROM比较差异均无统计学意义(P0.05)。小结:髌股关节置换是治疗晚期单纯性髌股关节炎的一种有效手术方法。其疗效接近全膝关节置换,优于关节镜手术。且手术时间短,术后康复快,是一种理想的手术方式。第四部分两种不同假体设计的髌股关节置换治疗单纯性髌股关节炎生存及疗效的meta分析目的:髌股关节置换技术治疗单纯性髌股关节炎已经有很长时间。根据术中要求对股骨滑车的处理方式不同,假体设计主要有两类:“嵌入式”(Inlay)和“镶嵌式”(Onlay)。众多学者认为“镶嵌式”的假体优于“嵌入式”的假体的观点多基于早期“嵌入式”假体失败率比较高的报道。事实上,许多改进后的“嵌入式”假体也取得了良好的术后效果。本研究旨在采用循证医学的方法探讨两种假体在治疗髌股关节炎患者的临床疗效和假体生存率的差异。方法:经计算机检索PubMed,Embase和Cochrane图书馆数据库检索相关文献的参考文献。共纳入研究49个,提取作者、发表日期、样本量、人群特征、假体生存率、假体翻修病例、临床功能评价等信息,采用Stata10.0统计学软件进行meta分析。结果:Inlay组24个研究9种假体不同时间的假体生存率范围72~100%;onlay组25个研究6种假体不同时间的假体生存率范围85.4~100%。合并Inlay组假体生存率为0.87(0.83~0.91),合并Onlay组假体生存率为0.94(0.93~0.96)。Onlay组不同随访时间的KSS评分、牛津大学膝关节(Oxford knee score,OKS)评分、VAS评分也高于Inlay组。小结:Onlay设计的假体生存率较Inlay的假体生存率高,术后功能恢复方面也占有优势。结论:股骨滑车发育不良的患者的股骨滑车和后髁形态均存在异常,股骨外侧髁后髁部分发育较小,而内侧髁后髁部分发育较大;利用动物模型发现髌骨脱位不但可以导致股骨滑车发育不良,还可以造成股骨髁的发育异常及股骨髁的退变。髌股关节置换是治疗晚期单纯性髌股关节炎的一种有效手术方法。其疗效接近全膝关节置换,优于关节镜手术。Onlay设计的假体生存率较Inlay的假体生存率高,术后功能恢复方面也占优。
【学位授予单位】：河北医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R687.4
【图文】：

后髁,股骨髁,方法

图 1 股骨髁及后髁的测量方法ig.1 The sketch shows the measurement of the femoral condyle andposterior part width: medial-lateral width of epicondyle; width: medial posterior condyle width; width: lateral posterior condyle width； length: medial condyle length; Length: medial posterior condyle length;length: lateral condyle length; length: lateral posterior condyle length； height: medial posterior condyle height; height: lateral posterior condyle height。

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图 1 髌骨脱位动物模型的建立Fig.1 the establish of animal model of patellar dislocation图 2 手动测量股骨髁及后髁方法Fig.2 manual measurements of femoral condyle and its posterior part

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图 2 手动测量股骨髁及后髁方法Fig.2 manual measurements of femoral condyle and its posterior part.图 3 髌骨脱位和对照组的滑车和股骨后髁的大体观.3 the cross anatomy of trochlea and posterior condyle in dislocation ancontrol groupsthe morphology of trochlea in two groupsA B

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