严重创伤患者急性创伤性凝血病的临床分析及早期预测

发布时间：2020-08-04 06:53

【摘要】：研究背景及目的:创伤是一个重要的全球公共健康问题,约占全球每年死亡人数的10%,据统计,这些创伤死亡病例当中30%～40%是因为并发急性创伤性凝血病(Acute Traumatic Coagulopathy,ATC)而死亡。ATC的定义是在创伤后由于大量出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径,在早期即出现的急性凝血功能紊乱,ATC可进一步发展成为创伤性凝血障碍(Trauma—Induced Coagulopathy,TIC)。TIC与低体温、酸中毒合并称为创伤“致死性三联征”,可进一步发展为全身炎症反应综合症(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS)和诱发多器官功能衰竭(Multiple Organ Failure,MOF)。本研究通过分析严重创伤患者并发ATC病例的人口资料、生命体征、实验室检查、输血与预后,总结和归纳前人对此病的认识,进一步对流行病学特征、发病机制、预测方法进行了讨论和分析。方法:回顾性收集南方医科大学南方医院2014年1月1日至2017年12月31日收治的创伤患者资料,记录年龄、性别、创伤严重度评分(ISS)、创伤机制、损伤部位、入院时生命体征、国际标准化比率(INR)、输血量等指标。根据INR是否1.2将患者分为凝血病组和非凝血病组(对照组),比较两组间性别、ISS评分、损伤部位、输血量等指标,使用二元Logistic回归分析ATC形成的危险因素,并探索ATC的预测模型。结果:造成严重创伤的前两位原因分别是车祸与高处坠落伤,未成年人跌伤导致严重创伤的概率小于成年人(p=0.036),未成年人与成年人的ATC发病率没有统计学差异。成年严重创伤患者中,ATC组的脉搏平均数高于非ATC组(98.5 vs88.5,p=0.025)。ATC 组 PT、APTT 值大于非 ATC 组(15.3vs 12、38vs28.3,p0.001),而 fbg C 值小于非 ATC 组(2.02 vs 2.75,p=0.018)。住院病人中,ATC组住院日大于非ATC组(29.5 vs19.5,p=0.036)。ATC组的具有更高的24小时内输血总量(p=0.008)和更高的大量输血概率(40%,p=0.01)。两组死亡率之间无明显统计学差异。本实验利用脉搏、收缩压及ISS是否25分拟合出严重创伤患者ATC发生的预测模型,当取≥31分为阳性值时预测模型达到最大诊断效力,此时灵敏度(43.6%)和特异度(93.6%)。结论:车祸和高空坠落是严重创伤前两位的致伤原因。未成年人与成年人ATC发病率没有显著差异。成人严重创伤患者中,ATC组的患者脉搏数相比非ATC患者高,这一差异可能由于机体应激而非失血代偿导致。发生ATC意味着内源性和外源性凝血途径同时受到阻碍,同时消耗更多的纤维蛋白原,还意味着更长的住院日,更高的24小时内大量输血的概率和更大的的24h输血量。本研究构建的评分模型以评分≥31为阳性值(发生ATC),灵敏度是43.6%,特异度是93.6%,有可能成为严重创伤病人早期预测是否发生ATC的手段。模型评分与24小时输血量呈正相关关系。
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R641
【图文】：

流程图,病例,流程图,创伤病人

日共４８３３例创伤病人，其中符合研究标准的严重创伤患者共１２１人。纳入研宄逡逑的患者中，未成年（年龄＜１８岁）占１５人，成年（年龄彡１８岁）占１０６人（见逡逑图３－１）。我们以ＩＮＲ〉１．邋２作为急性创伤性凝血病发生的诊断标准，在成年的逡逑创伤患者中，发生ＡＴＣ共４９人，发病率为４６％。逡逑２０１５－１－１日至２０１７－１２－３１收治的创伤病人逡逑（ｎ＝４８邋３３邋）逡逑入：（ｌ）２４ｈ内到达医院；（２）ＩＳＳ评分排除研宄逡逑：⑴夬：（２）凝血功能异常：（３）抗凝／血小板治疗：（４）已＾逦？逦＿逡逑．邋（５）单纯|!Ｓ邋；邋（邋６邋）单纯翻Ｉ？员伤＾ｔ邋ｎ＿４／NＺ邋）逡逑纳入研究逡逑（ｎ＝１２１）逡逑未成年人组．逦＾邋成人组逡逑（ｎ＝１５）逦＾逦（ｎ＝１0６）逡逑ｘ逡逑”＾＿＜＜＾２＞￣￣？，ＴＣＪ逡逑（ｎ＝５７邋）逦Ｘ；逦（邋ｎ＝４９邋）逡逑图３－１病例筛选流程图逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋３－１邋Ｆｌｏｗ邋ｃｈａｒｔ邋ｏｆ邋ｃａｓｅ邋ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ逡逑－１７－逡逑

分布图,未成年人,成年人,分布图

伤最多的部位依次是头部（８０％）、胸部（５３．３％）、腹部（３３．３％）和体表组织逡逑（３３．邋３％）；而成年人受伤最多的部位是朐部（６５．１％）和头部（６３．邋２％），其次逡逑是四肢／骨盆（４７．２％）（见图３－２）。逡逑机械伤Ｉ逡逑烧伤Ｊ逡逑碾压伤｜逡逑网逦火器伤】逡逑．．芳逦撞击伤｜逡逑ｍ逦Ｅｉ＊邋，逡逑制逦锐器伤画逡逑高坠彳￣—逡逑车祸逡逑未成年人组逦成年人组逡逑１逦１逦Ｉ逦Ｉ逦Ｉ逦Ｉ逦Ｉ逦Ｉ逦Ｉ逦＼逦Ｉ邋Ｉ逡逑６０逦５０逦４０逦３０逦２０逦１０逦０逦１０逦２０逦３０逦４０逦５０逦６０逡逑人数逡逑图３－２成年人与未成年人的受伤机制分布图逡逑Ｆｉｇ．邋３－２邋Ｉｎｊｕｒｙ邋ｍｅｃｈａｎｉｓｍ邋ｉｎ邋ａｄｕｌｔｓ邋ａｎｄ邋ｃｈｉｌｄｒｅｎ逡逑－１８－逡逑

曲线,行相关,预后,模型

逡逑ＲＯＣ曲线（见图３－５），结果如下：ＲＯＣ曲线下面积值等于０．７，９５％置信区间为逡逑（０．５８６－０．邋８１４），ｐ＝０．００１＜０．邋０５，说明该模型评分诊断能力中等，具有统计学逡逑意义。根据尤登指数（Ｙｏｕｄｅｎ邋Ｉｎｄｅｘ）法，当取模型评分彡３１为阳性结果（发逡逑生ＡＴＣ），该诊断能达到最优的诊断效果（灵敏度与特异度之和取得最大值），逡逑此时灵敏度是４３．邋６％，特异度是９３．邋６％。逡逑１．0逦—＾逦＾７逡逑０．８－逦Ｚ逡逑灵0６＿逦／逡逑ｉ邋／邋／逡逑０．４－逦／逡逑Ｊ／逡逑逦逦１逦１逦１逦１逦逡逑０．０逦０．２逦０．４逦０．６逦０．８逦１．０逡逑１－特异度逡逑图３－５模型评分的Ｒ０Ｃ曲线逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋３－５邋ＲＯＣ邋ｃｕｒｖｅ邋ｏｆ邋ｔｈｅ邋ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ邋ｓｃｏｒｅ逡逑以该模型评分与预后各指标行相关性检验，具体结果见表３－６，从表中可以逡逑得知模型评分与２４小时内输血总量，包括其中红细胞、血浆、血小板输注量成逡逑正相关（Ｐ＝0．邋00２＜０．０５），但相关性不大（ｒ＜０．邋５）。模型评分与住院曰、冷沉淀逡逑输注量不相关

【参考文献】