胸腰椎结核术后复发的临床特点、临床意义及治疗策略

发布时间：2020-08-15 00:09

【摘要】：研究背景全球约有1/3(约20亿)的人曾受到结核分枝杆菌的感染。我国作为结核病感染的高负担国家,其中西南地区是国内结核的高发地区。在所有的结核病例中,约4%出现肌肉、骨骼感染,脊柱结核占骨关节结核的50%左右~([1])。从发现抗结核药物后,脊柱结核患者的治愈率和预后均有了大幅度的改善,但患者的神经损害及脊柱畸形等问题一直对患者的生活质量有非常大的影响。当患者合并严重神经功能损害、脊柱畸形或保守治疗效果不佳等情况时,需要考虑手术治疗,手术治疗联合抗结核药物化疗,缩短了治疗的时间,提高了患者的预后及生活质量。有研究表明,行结核病灶清除及植骨+抗结核治疗6-9个月的临床及影像学疗效与保守治疗18个月的疗效相当~([2-4])。目前手术方式主要包括单纯前路手术、前后路联合手术以及单纯后路手术~([5-6])。经手术治疗的脊柱结核患者,多数可痊愈,但仍有部分患者再次出现局部疼痛、神经功能障碍及切口处出现包块、窦道等,影像学上可见骨质破坏,脓肿形成,即为脊柱结核术后复发。术后复发的患者与初发的患者相比,无论在临床表现,还是影像学及实验室结果方面均有许多的不同之处,这给复发结核的早期诊断增加了难度。由于骨质破坏、畸形、耐药、既往手术等原因,复发结核再次治疗难度大。目前胸腰椎结核术后复发的临床病例特点及治疗策略的研究较少,所以本研究拟通过回顾性分析胸腰椎结核术后复发病例特点以及个体化治疗的临床疗效,为复发胸腰椎结核早诊断、早治疗及改善患者预后提供循证医学证据,并提出复发胸腰椎结核治疗策略。目的回顾性分析胸腰椎结核术后复发患者的病例资料及临床治疗结果,总结其共同的临床病例特点,为临床早诊断、早治疗以及改善患者预后提供循证医学证据。并结合我们在诊疗胸腰椎结核术后复发患者经验,为胸腰椎结核术后复发患者的治疗提供治疗策略。材料与方法1、回顾性分析2006年1月-2016年1月在我院住院的69例胸腰椎结核术后复发病例,其中36例初次在我院手术,33例初次在外院手术。初次行手术时的年龄为:5~67岁,平均为(36.1±14.2)岁;复发时的年龄为:7~69岁,平均为(37.5±14.5)岁。69例复发患者中,腰椎结核36例,胸椎结核13例,胸腰段结核20例。累及单个节段的患者41例,20例患者累及2个节段,8例患者累多个节段(3个节段6例,3个及以上节段2例,最多的1例患者累及11个节段,从胸6椎延续到腰5椎)。另外,统计我科自2011年1月至2016年6月,273例胸腰椎结核患者(除外复发患者)初次行手术后,术后1、3、6个月C反应蛋白和血沉的数值。2、回顾性分析2006年1月至2016年1月住院并接受治疗的治疗的60例胸腰椎结核术后复发病例。根据接受治疗方式分为两组:A组为CT引流组,9例,男性5例,女性4例,年龄(35.5±8.5)岁,接受CT引导下穿刺引流+局部化疗治疗;B组为手术组,51例,男性30例,女性21例,年龄(38.5±12.5)岁,初次手术方式前路20例,后路10例,前后路联合30例,接受前路或后路结核病灶清除、植骨融合内固定术治疗。22例患者有后凸畸形,平均后凸角度:35.8°±12.6°,19例患者有神经功能障碍(ASIA分级:B级1例,C级5例,D级13例)。分析复发胸腰椎结核患者临床一般资料,首发症状,影像学、实验室检查改变,耐药结核,复发时间等。并分析接受治疗的复发胸腰椎结核患者结核治愈情况,临床信息,影像学改变及并发症等。结果1、胸腰椎结核术后复发患者中,最常见首发临床表现为窦道形成(26例,37.7%),其次为术区疼痛(18例,26.1%),再次为局部脓肿包块形成(17例,24.6%)。最常见的影像学表现为:89.9%出现椎旁脓肿(62例),37.7%出现流注脓肿(26例),36.2%出现后凸畸形(25例)。53例患者结核细菌培养阳性,并进一步行药敏实验,22例为耐药结核,耐药结核的比例为41.5%。44.9%(31例)病例合并其他系统结核,其中最常见为合并肺结核占40.5%(28例)。复发的时间:6个月以内32例,6~12个月9例,12~18个月8例,18~24个月4例,24~36个月3例,36~48个月5例,48~60个月3例,60个月以上5例,最长时间为84个月(7年)。43例患者复发了1次,26例患者发生多次复发,复发的患者中37.7%的患者再次出现结核复发。2、所有患者获得了40.5±13.3月的随访。A组9例患者平均置管时间83.5±13.5天,无并发症。6例患者结核病灶无复发、脓肿形成、窦道形成,随访24月以上,患者痊愈;1例患者因引流效果较差,转行手术治疗(前路),随访36月,患者痊愈;2例患者初期引流结果较好,但1年后再次出现疼痛、脓肿及窦道形成,行手术治疗(1例为后路,1例为前后路联合),随访24月以上,末次随访时患者痊愈。B组接受单纯前路12例,前后路联合25例,后路手术14例,手术时间115-485min,平均:225±55min。出血量200-2500ml,平均:850±140ml。22例后凸畸形的患者,后凸畸形矫正后,角度为(8.3±3.5)o,末次随访时角度为(9.5±2.6)°,畸形矫正后的角度丢失(2.2±1.1)o。神经功能障碍的患者,1例B级患者恢复为D级;5例C级患者,1例恢复到D级,4例恢复到E级;13例D级患者,1例治疗后仍为D级,其余12例患者均恢复到E级。并发症:3例出现胸膜破裂,2例出现脑脊液漏,1例出现肺部感染,1例出现切口感染。43例患者(84.3%)行手术治疗后随访24月以上,影像学提示无病灶、相邻椎体节段已经达到骨融合A级或B级,患者病灶愈合;2例患者(3.9%)因术后随访时发现,患者再次出现脓肿及骨质破坏,评估后行CT引导下穿刺+局部抗结核药物灌注化疗,随访24月以上,末次随访时患者痊愈;6例患者(11.8%)因再次复发,评估后行手术治疗,随访24月以上,末次随访时患者痊愈。结论胸腰椎结核患者行手术治疗后,术后24月内是术后复发的危险期,复发的患者易再次复发。术后出现窦道流脓、术区疼痛和局部包块形成,可作为术后复发的预警指标,CRP、ESR是我们随访中发现患者复发最简便易行且敏感的指标,若术后3月及以上CRP、ESR超过正常值水平,警惕患者术后复发的可能,出现预警指标或CRP、ESR高于正常值时尽早行MRI明确诊断,尽早治疗,这对于改善术后复发患者的预后有重要的临床意义。CT引导下穿刺+局部抗结核药物灌注化疗和手术均为治疗术后复发性胸腰椎结核患者的有效手段,且2种治疗方式并不是对立的,应当根据患者的实际情况选择合适的治疗方式。复发患者中,耐药比例较高,患者应当按照药敏结果指导下的个体化抗结核方案进行治疗。结合药敏结果和患者的自身情况来制定治疗策略,选择正确的治疗策略,可获得良好的临床疗效。
【学位授予单位】：中国人民解放军陆军军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R687.3
【图文】：

年龄分布,年龄分布,术后复发

实验室检查数据及临床表现资料。根据收集的资。在复发患者的病例资料中找到可能引起复发的的干预，降低术后复发的风险。分析.0 统计软件，其中，计量资料采用（x-±s）表示,龄分布结核术后复发的患者中，女性 29 例，男性 40 例，男女者占的比例最高，为 44.9%（共 31 例），其次是图 1。

临床表现,结核,军医大学

陆军军医大学硕士学位论文.2 临床表现临床表现：26 例为窦道流脓（37.7%），18 例为术区疼痛（26.1%）1.5 分，17 例为局部包块形成（24.6%），4 例为下肢乏力、麻木，2 凸畸形，1 例为随访时发现内固定松动，1 例为盗汗。复发患者中，4合并其他系统结核，其中合并肺结核占 40.5%（28 例）、合并泌尿结核、合并结核性腹膜炎占 1.5%（1 例）。（见图 2）

影像学表现,内固定

图 2 临床表现.3 影像学表现为：89.9%复发患者出现椎旁脓肿（62 例）、37.7%有流注脓肿（26 例畸形（25 例）、33.3%有内固定相关并发症（23 例）（包括钛网塌陷松动、断裂等情况）及 21.7%出现植骨破坏、吸收（15 例）（见图未融合、破坏及后凸畸形和内固定相关并发症的复发患者共有 1

【参考文献】