Gd-EOB-DTPA增强MRI评估大范围肝切术后肝衰风险的可行性研究

发布时间：2020-09-16 14:35

　　背景及目的术后肝功能衰竭是肝切除术后最严重的并发症之一,也是导致肝切除术后患者死亡的主要原因,所以术前做好准确的残肝储备功能评估则至关重要。目前临床常规应用的肝脏储备功能评估方法包括肝功能血清生化指标、Child-Pugh评分系统、吲哚青绿清除试验、影像学肝脏体积测测算等,但这些方法对于肝脏区段的肝功能的评估是不够准确的。为预防肝切除术后发生肝衰竭风险,临床上亟待寻找一种能分区段精确评估肝脏功能的方法,从而满足术前精准评估术后残余肝脏储备功能的要求。钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)是一种具有肝细胞特异性摄取和肝细胞外间隙显影双重特性磁共振增强对比剂,能够分区段定量评估肝细胞功能,本研究旨在结合肝细胞对钆塞酸二钠的摄取率与肝脏体积的计算,探讨Gd-EOB-DTPA增强MRI在评估大范围肝切除术后肝衰竭风险中的作用。方法选取2016年9月至2017年9月在成都军区总医院完成三段及三段以上的肝切除术的患者36例,所有患者术前4周内完成Gd-EOB-DTPA增强MRI检查、肝脏CT检查,术前1周内完成肝功能血清指标检查及ICG清除率试验,并根据患者疾病情况及血清学检查结果计算患者术前Child-Pugh评分。根据患者术前相关检查指标评估患者是否行手术治疗,手术切除范围参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识》(2011版),最终手术方案视术中具体情况调整,所有行手术治疗患者均为开腹手术,根据患者术中情况决定是否行第一肝门阻断,若需采取第一肝门阻断则使用Pringer手法。术后5天或之后测定患者血清INR和总胆红素数值,根据ISGLS(International Study Group Of Liver Surgery 2011)指南相应标准判定患者是否存在肝切除术后肝衰竭风险。定量分析Gd-EOB-DTPA增强磁共振影像,在肝脏和脾脏分层选取感兴趣区域(Region of Interest,ROI),计算肝脏不同区段和残肝在Gd-EOB-DTPA增强MRI肝胆特异期的平均信号强度(Single Intensity,SI)同时计算肝胆特异期脾脏的平均信号强度。利用患者术前的320排增强CT影像通过Myrian计算机肝脏三维手术规划系统计算各肝段体积,并且进一步计算残肝体积。根据肝细胞摄取率(hepatocellular uptake index,HUI)计算公式,HUI=V[(L 20/S 20)-1],结合患者Gd-EOB-DTPA增强MRI肝胆特异期肝脏及脾脏的信号强度和术前320排增强CT计算机三维成像计算所得肝体积,从而可计算HUI。分别利用Gd-EOB-DTPA增强MRI肝胆特异期残肝平均信号强度、残肝体积和标准残肝体积计算残肝细胞摄取率(rHUI)、标准残肝细胞摄取率(SrHUI)。分析术前肝功能血清指标(ALT、AST、GGT、ALP、T-bil、Alb、PT、PLT、Cre、PA)、Child-Pugh评分、残肝体积、标准残肝体积、残肝细胞摄取率、标准残肝细胞摄取率和术中出血量、手术时间与术后出现肝衰风险的差异有无统计学意义,以及相关性,并利用受试者特性工作曲线(ROC)评估rHUI、SrHUI对出现肝衰风险的预测价值。结果研究中发现肝硬化与非肝硬化患者肝实质Gd-EOB-DTPA增强MRI信号强度存在明显差异,且肝硬化患者肝实质Gd-EOB-DTPA增强MRI信号强度呈不均一性分布。术后合并肝衰风险患者8例(22.22%),参照术后肝衰竭风险分级标准,A级6例(75%),B级2例(25%),C级0例,术后无死亡病例。1位患者发生术后大出血,未纳入统计。为了验证术前手术规划残肝体积与术后实际残肝体积相符,我们做了术前手术规划肝切除体积与术后“排水法”测量切除肝脏体积对比分析,结果是CT肝脏体积测量与排水法肝脏体积测量差异无统计学意义(P0.05)。在术后合并肝衰风险组与无肝衰风险组中rHUI、SrHUI、白蛋白分别存在显著差异(P=0.004,P=0.002,P=0.048)。将术后合并肝衰风险组与无肝衰风险组中的rHUI、SrHUI、白蛋白做相关分析,结果证实在术后合并肝衰风险组与无肝衰风险组中分别有显著的相关性(r=-0.482,P=0.03;r=-0.528,P=0.001;r=-0.335,P=0.046),本研究中其余指标差异无统计学意义。rHUI与术后肝衰风险的ROC曲线下面积(AUC)=0.835(敏感度71.4%,特异度87.5%,临界值0.614,95%可信区间:0.692,0.978);SrHUI与术后肝衰风险的ROC曲线下面积(AUC)=0.864(敏感度85.7%,特异度75.0%,临界值0.344,95%可信区间:0.730,0.998)。结论肝硬化患者肝脏不同区段存在肝功能不均一分布现象,HUI是联合肝细胞功能与肝体积评估肝脏储备功能的良好指标,Gd-EOB-DTPA增强MRI可以定量的评估局部肝储备功能。结合Gd-EOB-DTPA肝细胞摄取率与残肝体积测量可更加准确地评估残肝功能体积,对预测大范围肝切除术后出现肝衰竭风险具有重要意义。
【学位单位】：西南医科大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R657.3
【部分图文】：

三维图像,肝段,肝胆,增强MRI

２，尽量避开肝脏内的胆管、血管和伪影。肝体积的测量（图1 B）：将患者320排增强CT影像导入Myrian肝脏三维手术规划系统，逐层标注肝静脉、肝动脉、门静脉、肝实质、病灶，根据病灶大小、分布、有无门静脉侵犯及解剖位置确定切割范围，系统自动化生成肝实质和脉管系统的三维图像，分段测量肝脏体积及病灶体积，通过各肝段体积的计算可进一步计算全肝体积、预切除肝体积和残肝体积。图 1 图 A:Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 肝胆特异期 ROI 的选取；图 B:Myrian 手术规划系统制作的肝脏肝段三维图像Fig.1 FIG.A: Gd-EOB-DTPAenhanced specificity of hepatobiliary MRI select theROI;Figure B: Three-dimensional image of the hepatic segment produced byMyrian Surgical Planning System.

男性,诊断标准,风险

图2 58岁男性原发性肝癌患者，行左半肝切除Fig.2 58-year-old man with primary liver cancer, complete left hepatectomy.8 术后肝衰竭风险诊断标准术后肝衰竭风险诊断标准参照ISGLS

增强MRI,术前,患者,和图

3 在图 A 和图 B 中，两位不同的患者术前分别进行 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 检图均为注射 Gd-EOB- DTPA20min 后肝胆特异期图像。图 A: 53 岁女性原发性肝癌，无肝硬化；图 B: 77 岁男性原发性肝癌患者，明显肝硬化。二者肝实质信号强度在明显差异。肿瘤（箭头）。

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