真菌性角膜炎行治疗性角膜移植术后真菌复发的治疗策略及视力预后

发布时间：2020-07-07 17:27

【摘要】：目的对于真菌性角膜炎行治疗性角膜移植术后真菌复发患者的治疗,尚无系统化的方案或者指南。本研究旨在观察真菌性角膜炎行治疗性角膜移植术后复发患者的有针对性的个体化治疗的治疗效果及其视力预后,以探讨复发患者的合理化的治疗策略。方法收集自2004年1月至2015年12月因真菌性角膜炎(FK)于山东省眼科医院及青岛眼科医院行治疗性角膜移植术治疗患者1448例,术后复发患者112例(112眼)作为研究对象。真菌性角膜炎患者行治疗性角膜移植术后出现植床浸润、前房内蘑菇样脓样渗出、瞳孔区脓团、前房积脓液平重新出现等均提示真菌复发。共焦显微镜是复发患者的主要确诊手段。而对复发患者进行手术时切取的感染的角膜组织或抽取的房水、玻璃体等组织的真菌涂片检查查到真菌菌丝或者所取组织进行真菌培养结果有真菌生长,是真菌复发的主要病原学确诊依据。1、根据患者的复发体征迅速判断复发起始部位,并根据起始复发的部位不同进行以下分类:1)植床复发:植床出现灰白色浸润灶,伴有或不伴有植片-植床交界面少许脓性物附着或者少许前房积脓。或者植床浸润灶累及角膜植片。2)前房复发:前房角位置或虹膜表面出现孤立的蘑菇样脓性渗出。3)后节复发:虹膜后组织真菌复发而产生脓液,脓液由后房越过瞳孔区进入前房时,在晶状体表面沉着而形成瞳孔区脓团。感染累及后部玻璃体时,B超检查会提示玻璃体混浊。4)不典型部位复发:首发或主要临床表现为前房积脓液平重新出现,不伴有裂隙灯检查下可见的植床、植片等浸润灶或者前房角位置出现孤立的蘑菇样脓性渗出或者瞳孔区的脓团覆盖或者玻璃体混浊等可以确定确切复发部位的复发表现。2、根据真菌复发出现的时间进行以下分类:1)早期复发:真菌性角膜炎行治疗性角膜移植术后8天内出现的真菌复发为术后早期复发。2)迟发性复发:真菌性角膜炎行治疗性角膜移植术后2周之内无真菌复发表现,在术后2周以后出现的真菌复发为迟发性复发。3、复发患者给予加强局部抗真菌药物治疗,措施如下:①0.5%氟康唑滴眼液每15分钟一次或者1%伏立康唑滴眼液每15分钟一次;②5%那他霉素滴眼液每小时一次或0.25%两性霉素B滴眼液每小时一次。③氟康唑注射液或伏立康唑注射液结膜下注射:3mg,1-2次/天;或者两性霉素B注射液5ug/0.lml,1-2次/天。另外,对于部分植床复发的患者,需同时给予角膜基质内注射抗真菌药物。4、经上述积极的抗真菌药物治疗方案治疗3-5天,若不能控制病情则进行下面的个体化的治疗方案。1)植床复发:①LK术后植床复发:a.小范围且位于浅层植床的复发病灶,施行病灶切除术联合结膜瓣遮盖术;b.复发病灶范围大或位于深层植床者,实施穿透性角膜移植术。②PK术后植床复发:a.复发病灶宽度≤2mm,施行复发病灶区角膜全层切除术,将原植片与植床重新缝合;b.复发病灶宽度2mm,或植床复发累及植片,则施行再次PK术,更换大直径的角膜植片;c.复发病灶累及角巩膜缘及小部分巩膜组织,且复发病灶宽度2mm,施行构造性补片PK术,即保留原角膜植片,彻底切除植床复发病变组织后,取甘油保存的既往角膜移植后剩余的带有部分巩膜组织的环形植片,裁剪成与缺损区大小及形状一致的植片填补于缺损区。2)前房复发:前房内注射氟康唑注射液或伏立康唑注射液(0.lmg,1-2次/天),效果不佳者,施行探查手术,术中取出脓团,探查脓团周围组织,若脓团附近植床有浸润灶,则切除植床病灶。3)后节复发:玻璃体腔注射抗真菌药物:伏立康唑注射液0.lmg或两性霉素B注射液5ug,1次/天;若效果不佳者行晶状体切除联合前部玻璃体或全部玻璃体切除术。若发生了全眼球炎,只能施行眼内容剜除术。4)不典型部位复发:前房注射抗真菌药物,效果不佳者,行前房灌洗,并手术探查寻找复发部位。术中仔细寻找、辨认复发病灶并将其彻底切除,根据病变部位选择上述相应手术治疗;若巩膜广泛受累,眼内组织感染严重,发生严重的眼内炎,只能施行眼内容物剜除术或者眼球摘除术。5、随访:所有患者均于出院后1,2,3月复查、随访,然后每半年复查随访一次至术后2年。随访患者的最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)及是否复发。6、治疗评价:1)治疗预后良好:经治疗,复发感染灶去除,无活动性真菌感染表现,且患者有一定的视力。2)治疗预后不良:经治疗,未能控制感染而行眼内容剜除术或者眼球摘除术;或者患者对治疗效果不满意而中途放弃治疗。7、数据处理:应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。连续变量以平均值±标准差(SD)表示,并使用t检验比较两组之间的差异。分类变量以频率和百分比表示,并使用卡方检验或Fisher精确检验对各组进行比较。以P0.05为差异有统计学意义。结果2004年1月至2015年12月在山东省眼科医院和青岛眼科医院因真菌性角膜炎而行治疗性角膜移植手术的患者1448例,包括PK术937例(937/1448,64.7%)和LK术511例(511/1448,35.3%),最终7例(6.3%)患者因治疗效果不满意而中途放弃治疗,12例(10.7%)患者因感染未能控制而行眼内容剜除术或者眼球摘除术。预后良好患者占83.0%(93/112)。1.微生物结果:接受治疗性角膜移植手术的真菌性角膜炎患者(n=1448)和真菌性角膜炎角膜移植术后复发患者(n=112)的微生物结果无统计学差异。真菌性角膜炎角膜移植术后复发患者经治疗后,预后良好组(n=93)和预后不良组(n=19)的微生物学结果也无显著性差异。但曲霉菌属在LK术后真菌复发患者中所占比例明显高于在PK术后真菌复发患者中所占比例(P=0.008)。2.不同复发部位的良好预后率为:植床复发64/69(92.8%),前房复发14/14(100%),后节复发10/16(62.5%),不典型部位复发5/13(38.5%)。植床复发患者的预后良好率高于后节复发患者(P0.01)及不典型部位复发患者(P0.01),差异有统计学意义;前房复发患者的预后良好率高于后节复发患者(P=0.019)和不典型复发患者(P0.01),差异有统计学意义。植床复发与前房复发的预后良好率比较,差异无统计学意义(P0.05);后节复发与不典型复发的预后良好率比较,差异无统计学意义(P0.05)。早期复发组与迟发性复发组预后良好率无统计学差异(P=0.518)。3.PK术后复发组与LK术后复发组的比较:因真菌性角膜炎而行治疗性PK手术者937例,术后81例真菌复发(81/937,8.6%);因真菌性角膜炎而行治疗性LK手术者511例,术后31例真菌复发(31/511,6.1%),二者的术后复发率统计学上无显著差异(P=0.079);但LK术后复发患者的良好预后率(30/31,96.8%)明显高于PK术后复发患者(63/81,77.8%;P=0.017)。真菌性角膜炎LK术后真菌复发的唯一部位是植床。而中央深部植床是最常见的复发部位,有25例(25/31,80.6%)患者的真菌复发部位在中央深部植床。在31例LK术后真菌复发的患者中,有30例(30/31,96.8%)患者经治疗取得良好预后,1例(1/31,3.2%)患者因病情恶化迅速而最终行眼球摘除术。PK术后真菌复发感染会发生在多种部位,具体结果如下:植床(69/81,85.2%)、前房(14/81,17.3%)、后节(16/81,19.8%)和非典型部位复发(13/81,16.0%)。经积极的治疗后,63例患者(63/81,77.8%)预后良好,7例患者(7/81,8.6%)中途终止治疗,11例患者(11/81,13.5%)最终行眼球摘除术或者眼内容剜除术。4.预后良好的复发患者最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)的随访结果:预后良好的患者,在2年的随访期间,BCVA维持良好。结论对于真菌性角膜炎行治疗性角膜移植术后真菌复发患者来说,因初始感染程度不同而选择不同的角膜移植手术方法与患者的治疗预后有相关性;患者行治疗性角膜移植术后不同的感染复发部位与患者的治疗预后有相关性。对于不同的复发部位而给予有针对性的个体化治疗,会使大多数复发患者取得良好预后并且拥有足以正常生活的BCVA。
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R779.65
【图文】：

患者,茄病镰刀菌,真菌感染,裂隙灯

逡逑Ｏ邋图４患者宋某某，男，５０岁，逡逑致病菌为茄病镰刀菌逡逑图４Ａ患者就诊时的裂隙灯照逡逑相，显示：全角膜真菌感染，呈逡逑白色混浊，周边角膜自溶变薄，逡逑呈糜烂状，前房内有大量积脓。逡逑Ｈ邋图４Ｂ患者接受治疗性穿透性全逡逑Ｉ逦ｍｕ逡逑为蘑栜脓性渗出团。逡逑图牝患者前房复发后，给以取逡逑出蘑菇状脓性渗出并前房注射逡逑抗真掙物治疗，并继续局部滴逡逑明，前房内房水清。逡逑４３逡逑

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